血常规复片的若干体会

血常规复片的若干体会

张剑强

张剑强（浙江省桐乡第一人民医院检验科浙江桐乡314500）

【中图分类号】R446.11+1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）11-0302-01

血常规是最常用的临床检验项目,现在已全部自动化,能在数分钟内快速分析血液常规指标,但由于仪器的局限性和操作者缺乏深入的了解及对临床血液病知识的缺乏，都会导致血液常规分析的准确性打折扣。特别在血液病方面，由于血液病表现出的多样性，多变性，如果没有经过复片而直接按仪器结果出报告，就会造成漏诊和误诊，现将笔者的若干复片体会与大家交流。

在实际工作中，对哪些标本需要复查，哪些不需要，就必须有一套复片的标准。国际血液学复检专家组例举了83项规则，虽经整理后还有41项，如此多的规则实际应用中不免太多太细，有必要精减，建立一个适合本实验室的复片标准十分必要。制定标准原则上是按照实验室自身条件，考虑工作量，复查原因，就诊科室，病史。现将本实验室标准列举如下：

1.WBC<2.0×109/L或>30.0×109/L，仪器报警提示异常细胞或幼稚细胞，WBC分类异常。

2.HGB<70g/L或>180g/L，RBC<2.0×1012/L或>6.0×1012/L。

3.PLT<60×109/L或>500×109/L。

4.未能显示分类结果

对于白细胞总数的测定，自动化仪器在计量学上有绝对的优越性，所以出现仪器和复片在数量上的明显差异是绝少发生的，除非数据传错或标本弄错。但仪器在白细胞分类上有局限性，特别在病理情况下，由于急性白血病细胞的多样性变化，导致仪器对白细胞分类的误差，甚至是错误。因此进行复片就显得十分必要了。

白细胞总数介于2.0-30.0×109/L之间，还应视红系和血小板的异常，酌情复片，如果此两系明显异常，必须复片，不能拘泥数值的死板。白细胞分类和形态观察，主要筛查白血病及非白血病，既使仪器的分析都介于正常范围内，若仪器提示幼稚细胞，异常细胞也应复片。肿瘤患者日益增多，对于肿瘤患者临床主要检查目的之一是其白细胞总数，粒细胞易被化疗药物杀伤，淋巴细胞对化疗药物不敏感，故出现白细胞总数下降，淋巴细胞比例相对上升，此种白细胞减少情况在实际工作中最为多见，一般复查后即可发送报告。

白细胞增多多见于感染，炎症。白细胞大于20.0×109/L，视红系和血小板而定，若红系和血小板正常，仪器无明显报警信号，可发送报告。实际工作中患者年龄，就诊科室也应考虑其中，年龄大于50岁出现一系，两系，三系异常，即使不在复片标准内，也应提高警惕，必要时复片观察其是否有病态造血。而年龄较轻的患者若出现明显的三系变化，更应提高警惕性，白血病是年轻患者的高发病，总之对白细胞总数分类不能完全按照复片标准，还应结合血小板，HGB及年龄，病史，综合判断。

仪器对血小板的测定，干扰因素较多，红细胞碎片，小红细胞易造成计数假性偏高，血小板聚集，凝集及少见的EDTA依赖性，造成的假性减低也不少见。如何鉴别血小板极多极少的真实性，复片是其中一个手段，血小板大于500×109/L，有经验者可以凭经验发现在血小板在涂片上散在分布，大致估计出数量。若发现涂片和仪器结果对不上，应观察红细胞的形态大小是否异常。血小板小于60×109/L，我科的复查步骤：1仪器常规复查，2复片，涂片过程中观察有无凝块，镜下观察有无血小板聚集。3光学法测定，甚至不抗凝采血，十秒钟内立即测定。复片时应观察血小板形态大小，是否有聚集现象，以及有无病态造血。仪器对红细胞和血色素的测定有优越性，干扰因素较少，发生贫血时图片应观察红细胞大小，碎片，中重度贫血患者应观察外周血是否有幼红细胞，有幼红细胞者还应校正白细抱总数，及幼红细胞是否有病态造血。

血液病患者的血常规数据千变万化，一系，两系，三系均可出现异常，血常规甚至未见明显改变的也不在少数，笔者在工作有几例典型病例与大家分享体会：

1.患者女性，34岁，仪器显示PLT1120×109/L，HGB102G/L，RBC650×1012/L，WBC9.8×109/L，MCV65fl，PLT异常增多，复片发现PLT在血片上未见明显增多，按照经验看如此多的PLT，应当在血片上看到较多PLT了，但发现患者的RBC明显小于正常，因此推断仪器对血小板的计数不正确，经光学法计数后，该患者PLT为364×109/l，这是一例小细胞低色素性贫血RBC数量太多体积太小造成仪器PLT计数不准确。（PLT原发性增多多见于老年患者，年轻患者出现应引起重视）

2.患者男性，27岁，WBC6.1×109/l，PLT125×109/l，HGB61g/l，N65%，L30%，M4%，E1%，MCV84fl，初步映象：正素性贫血，涂片分类：N72%，L14%，晚幼红8%，6%细胞分类不明，建议行骨髓穿刺，（年轻患者，出现较长时间不明原因贫血，治疗无效，外院未能复片，应引起重视）

3.患者男性，75岁，因慢支急发住院治疗，WBC4.1×109/L，HGB112G/L，PLT105×109/L，仪器未能分类，排除脂血等干扰，涂片分类：晚幼粒8%，杆状及分叶中性粒78%淋巴4%，晚幼红10%，并可见巨大血小板，提示有病态造血现象，建议骨髓检查（年老患者，出现病态造血现象，应当及时反馈医生，防止漏诊）

4患者16岁，小儿科就诊。明显贫血，WBC1.4×109/L，HGB58G/L，PLT51×109/L，N70.0%,L19.5%,E2.1%,M8.4%,仪器未出现报警信号,第一次涂片未能发现异常细胞,第二次采用标本离心,取白膜层涂片，发现少量原始细胞，联系就诊医生转入血液科就诊。患者三系减少明显，仪器亦未能出现报警信号，但不能掉以轻心，白细胞极少，防碍涂片观察，应采用取白膜涂片，加大白细胞数量，提高检出率。

对于复诊的白血病患者，必须对其标本进行血涂片复查，观查其白细胞的量和形态是一件十分重要的工作，能在第一时发现病情的变化。

实际工作中，不能拘泥于复片标准，要灵活机动，总之,血涂片作为形态学检查的基础，临床实用价值巨大，病理条件下，仪器测定的结果并不可靠，需要人工显微镜复片是不争的事实，因而要求检验师熟悉仪器的分析原理，重视仪器报警提示，做好质控，遵守操作规程，提高临床相关知识，加强与临床的沟通，认真复查，杜绝差错报告，提高血液分析质量。