儿童颅脑外伤

儿童颅脑外伤

刘棋斌梁平

刘棋斌梁平

（重庆医科大学附属儿童医院重庆400014）

【摘要】儿童脑外伤因其高致死率和致残率，是危及儿童生命健康的重要原因。我国儿童人口基数巨大，2010年全国人口普查示0～4岁和5～14人口分别为8千万和1.5亿。按美国CDC公布的数据计算，我国0～14岁儿童脑外伤的发病数、住院数、死亡数将达到308万人/年、8万人/年、0.6万人/年，而实际人数可能远不止此。但儿童颅脑外伤涉及面广,不能具述，本文仅对儿童脑外伤的发病情况、致伤机制、损伤的病理生理特点做一简要综述，以期有益于儿童脑外伤的临床诊疗工作。

【关键词】外伤；临床诊疗；流行病学

【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）22-0022-02

ReviewofcraniocerebraltraumainchildrenLiuQibin,LiangPing.

AffiliatedChildren'sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China

【Abstract】Childrenmortalityandmorbidityofcraniocerebraltraumaisveryhigh,istheimportantreasonfortheendangerthechildren'slivesandhealth.Ourcountrypopulationbaseinchildren.AccordingtotheCDCdatacalculation,0to14yearsoldchildreninourcountrytheincidenceoftraumaticbraininjury,lengthofstayinhospital,numberofdeathswillreach3.08million/year,80000/year,06000peopleperyear,whiletheactualnumbermaybemuchmorethanthis.Inthispaper,thechildren'sincidenceoftraumaticbraininjury,injurymechanismandpathologicalphysiologycharacteristicofinjurydone.

【Keywords】Trauma;Clinicaldiagnosisandtreatment;Epidemiology

1.流行病学

在欧洲，脑外伤为创伤性医疗费用的三大主要原因之一。在美国，因脑外伤导致的财政负担估计在765亿美元/年。我国暂无相关报道。相比老人，儿童和青年人脑损伤所造成的康复或早死、致残或功能丧失等社会负担更重。CDC公布的（2009-2010年）全美0～4岁儿童脑外伤的就诊率、住院率、死亡率分别为2193/10万、57.7/10万、4.3/10万，5～14岁分别为888/10万、23.1/10万、1.9/10万。我国成人脑外伤的发病率为55.4～64.1/10万人，死亡率为6.3～9.7/10万人，但暂无儿童脑外伤相关的数据。如按CDC公布的数据（2010年）计算，我国0～14岁儿童脑外伤的发病人数、住院人数、死亡人数将分别达到308万人/年、8万人/年、0.6万人/年，而实际人数可能远不止此。相比成人，儿童脑外伤发病率更高，但轻型多见，住院率和死亡率也较低。CDC公布的数据显示0～4岁、5～14岁儿童脑外伤的发病率位居前三，分别2193/10万、888/10万；其中，0～4岁年龄组主的发病率最高，为其它年龄组2.2～6.7倍。但其住院率却位居最后两位，分别为57.7/10万、23.1/10万。死亡率为4.3/10万、1.9/10万，也远低于其他年龄组。

儿童脑外伤的发病情况与患儿的性别、年龄以及社会地位有关。男性的发病率明显高于女性，这可能与男性更倾向于冒险性行为和高风险活动有关。国外文献报道的男女比例为3:2，且男性患儿发生致死性脑外伤的风险是女性患儿的4倍。文献报道，我国东部地区男女患病比例为3:1，但其纳入的0～14岁患儿仅占6.84%。武汉儿童医院报道的男女比为1.87:1，与国外报道较为一致。除性别外，年龄也是重要因素。美国CDC公布的数据显示0～4岁、15～24岁是脑外伤的两个高峰年龄段。武汉儿童医院报道的数据显示0～2岁和3～6岁的患儿占整个儿童颅脑外伤的比例分别为50.1%和34.5%，7岁以上的比例明显减少。另外，社会地位和经济水平低下也是导致脑外伤高发生率的重要原因。

2.致伤因素

CDC的数据显示0～4岁儿童脑外伤的常见原因：坠落(46.2%)、车祸(8.3%)、暴力击打(7.8%)、跌倒/碰撞(4.4%)等,5～14岁：坠落(22.8%)、车祸(17.1%)、跌倒/碰撞(8.3%)、暴力击打(0.8%)等。车祸伤是我国成人脑外伤的主要原因。而文献报道的我国儿童脑外伤主要原因为坠落伤：52.4%，与CDC的结论一致；其次为击打/碰撞伤（25.3%）和车祸伤（14.0%）。但其数据均为单中心来源，不具代表性，不能直接用于我国儿童脑外伤致伤原因的分析。相比成人，儿童脑外伤的具有明显的年龄特异性。围生儿以产伤为主；婴儿期坠落伤多见；当开始学步时，跌倒/坠落成为主要原因。CDC的数据（2006～2010年）显示Falls(46.2%)是0～4岁儿童脑外伤的主要原因。学龄期儿童的活动能力逐渐增强，接触交通工具的机会增多，交通事故相关的脑外伤则明显增多。在国外，青少年阶段车祸伤导致的脑外伤明显增多；车祸伤是15～24岁年龄组脑外伤的主要原因，约为32%。但车祸不是我国青少年脑外伤主要原因，这可能与我国未成年人（＜18岁）无驾驶许可有关。另外，0～4岁婴幼儿因虐待导致的脑外伤也比较常见。国外文献报道，其发生率岁随年龄增加而下降；1岁以内的婴儿因虐待型脑外伤发生率最高，相关的住院率约为30/10（万,年）。其所致损伤重，预后差，不可忽视。但与国外不同，我国缺乏儿童虐待相关的法律法规，临床不能明确诊断；虽然有文献提到过有关我国儿童虐待型脑损伤的问题，但暂无具体的报道。

3.临床特点

儿童脑外伤临床的表现受多种因素的影响，如患儿的年龄、颅脑发育情况、损伤的原因与程度、受伤的时间以及是否及时干预等都将影响脑外伤的临床特点。本文主要从儿童颅脑发育、病理生理以及患儿年龄方面简要阐述其与儿童颅脑外伤之间的关系。

相比成人，儿童的颅脑还处于不断发育的过程中，有其自身的特点，这些特点也和儿童颅脑外伤的发生紧密相关。（1）相比成人，儿童的头身比以及头重/体重比偏大，婴幼儿时最大，后随着年龄的增加而逐渐变小。因而，理论上儿童发生颅脑外伤的可能性更大。（2）儿童的颅面比大于成人，婴幼儿期为1:8，5岁时降至1:4，成年1:2.5。颅面比越大，发生颅脑外伤发生的概率就越大。文献报道，随着患儿年龄增加，颅面比逐渐减少，脑外伤的发生率逐渐下降。（3）婴幼儿鼻旁窦发育不完全，颌面骨骨质坚硬，暴力能直接经其传至颅脑引起损伤。随着年龄增加，其鼻旁窦逐渐发育完善，鼻窦腔形成一天然“气囊”，可起到缓冲暴力、减轻颅脑损伤的作用。此外，婴幼儿时期的颌面骨发育不完全，额部相对前突，暴力引起额部损伤的概率大于面部。随着年龄增加，颌面骨逐渐向前、向下发展，额部逐渐由相对前突变为相对后移；此时，暴力引起面部损伤的概率大于额部。（4）儿童颅骨骨质薄，变形能力好，不易骨折，在外力作用下可呈“乒乓球”样凹陷征象；但暴力作用不易局限，不能很好的保护颅内容物。颅骨过度变形还可引起硬脑膜与颅骨分离以及临近的硬脑膜下血管和/脑组织受损，进而导致硬膜外/下血肿、蛛网膜下出血、脑挫裂伤以及弥漫性轴索损伤等。另外，当颅骨骨折合并硬脑膜破裂时，可产生具有特征性的生长性骨折。（5）0～2岁时脑白质髓鞘化程度低，外伤时更易受损，DAI的发生率高。有动物实验证实，在同等程度的致伤因素作用下，未发育成熟的大脑发生弥漫性轴索损伤的几率更高。（6）低龄患儿硬脑膜与颅骨内层连接紧密，不易发生硬膜外血肿。且颅骨内板的脑膜中动脉沟较浅，不易发生动脉损伤，故动脉来源性硬膜外血肿较静脉性少，因而儿童硬膜外血肿进展相对缓慢，程度较轻，预后相对较好。因幼龄患儿颅骨延展性、变形性好，因而硬膜外血肿可不伴颅骨骨折。此外，头顶部的硬脑膜与骨缝的连接欠紧密，可见硬膜外血肿跨过骨缝。（7）幼龄患儿颅骨和脑组织变形性大、轴外间隙相对较宽，容易发生桥静脉撕裂至硬膜下血肿，当合并有脑萎缩、交通性脑积水时更易发生。与成人不同，儿童硬脑膜与蛛网膜间黏附不紧密，易于分开，因而硬膜下出血病变常比较广泛，双侧多见。（8）儿童颈部肌肉发育不完善、力量弱，且头部相对较大，因而头颈部的稳定性较差，颅脑外伤时易并发颈椎及颈部血管损伤。低龄儿发生颈部损伤时常易漏诊，所以当患儿创伤重或受伤原因不清以及出现不能单纯由脑损伤解释的神经功能缺失时，需警惕颈椎骨折、颈内动脉假性动脉瘤、颈部神经损伤等，注意完善颈部影像学检查。

儿童脑外伤后的病理生理改变是影响其临床特点的另一重要因素。（1）发育中的脑神经元细胞抗损伤能力低，外伤后易损伤。动物实验证实，幼龄动物的神经元更易发生兴奋性中毒损伤，这可能与其细胞膜表面N-甲基-D-天冬氨酸受体介导的钙内流增多有关。并且，未成熟大脑损伤后发生神经元细胞凋亡的几率也明显增多。（2）儿童脑外伤后易发生脑血管自动调节功能障碍；且损伤越重，发生的几率越大。文献报道，儿童中-重型脑损伤与轻型发生脑血管自动调节功能障碍的比例分别为42%、17%，其出现越早，远期预后越差。而良好的脑血管自动调节功能对维持ICP和脑组织氧分压的稳定有重要意义；当其受损时，轻微的血压升高/降低即可导致脑缺血/充血、缺氧、水肿及颅高压等；由此可见，临床在为脑外伤患儿设定合适的血压值时，患儿的脑血管自动调节功能需要被考虑。（3）文献报道，弥漫性脑水肿多见于儿童。目前认为细胞性脑水肿是引起弥漫性脑水肿、颅高压或脑疝的主要原因，而充血或血管通透性增加等导致的组织间隙水分增多不占主导地位。这可能主要与未成熟的中枢神经细胞维持自身水盐平衡的能力低下，以及儿童脑血管自动调节功能容易受损，进而导致脑细胞缺血、缺氧、水肿等有关。

4.总结

儿童脑外伤发病率高、致伤因素多变，其临床特点与患儿生长发育特点、损伤性质和严重程度密切相关。大多数患儿损伤较轻（90%），临床症状不重，预后良好；中-重度损伤的患儿所占比例少，但其临床症状重、病情变化快，需及时鉴别和救治，并且预后欠佳。我国儿童人口基数大、患儿人数多，做好儿童脑外伤的防治工作任重而道远。

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