乔玮（河北省保定市新市区医院外科071051）
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0301-01
【摘要】腹膜后阑尾较少见,不易诊断。此病例病程长,形成肠外瘘，文献报道较少。提示临床医生应提高对特殊类型阑尾的认识及重视。
【关键词】腹膜后阑尾阑尾周围脓肿肠外瘘髂窝脓肿内外瘘窦道
1病历摘要
患者女，41岁，主因反复右下腹疼痛20余年，加重伴发热1周入院。患者20余年前无明显诱因出现右下腹疼痛，诊所诊断阑尾炎，输液及右腹股沟区穿刺抽脓后症状缓解。一周前再次出现右下腹疼痛，伴发热，体温最高达38.8度，纳差，抗炎后症状无缓解，入院查：T37.0度。外科情况：腹平坦，软，右下腹压痛，以麦氏点为著，右腹股沟韧带上方触诊饱满，似可触及约4*5cm边界不清包块，压痛。全腹无反跳痛。叩无移动性浊音。肠鸣音可。辅助检查：彩超CT均示阑尾周围脓肿。血常规：wbc:14.5*109/L，n75.5%，HGB109G/L。入院诊断：阑尾周围脓肿。予抗炎及芒硝，大蒜外敷等治疗，疼痛缓解。治疗13日，患者突发右腹股沟区疼痛，查体发现右腹股沟饱满，压痛，表面皮肤可见一针尖大小瘢痕破溃，挤压可见分泌物。彩超示右腹股沟脓肿。CT排除腰椎结核。考虑；腹膜外阑尾周围脓肿破溃致髂窝脓肿。予髂窝脓肿切开排脓，排出黄白色脓液约30ML，未见粪样物。术后第10日行窦道造影，证实为肠瘘。切口一直未愈，三个月后行剖腹探查，见阑尾位于腹膜后，可探及腹膜后窦道。腹股沟切口约术后一月余愈合。
2讨论
阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的并发症，化脓性阑尾炎穿孔或浆膜上脓性渗出积于四周，形成局限性腹膜炎，常被大网膜或四周肠襻包裹而局限，积存的脓液处理不及时常形成阑尾周围脓肿。脓肿可形成局限性包块或破溃形成弥漫性腹膜炎，亦可向邻近器官或腹壁破溃形成内外瘘。
腹膜外阑尾较少见，为阑尾在盲肠后而位于后腹膜的后面。腹膜后为疏松组织，其抵抗细菌能力较腹膜腔差，后腹膜与髂腰肌腱之间疏松组织间形成髂窝。其解剖特点决定了腹膜后阑尾炎症形成后，极易扩散至髂窝。
此例患者为腹膜外阑尾穿孔后形成阑尾周围脓肿，脓肿破溃后脓液沿腹膜后间隙流注右髂窝而形成髂窝脓肿。腹膜后阑尾脓肿因阑尾位置较深，且后腹膜对痛觉不敏感，导致临床表现不典型。诊断过程中因忽略既往曾行腹股沟穿刺抽脓及查体中压痛位置偏低，靠近右腹股沟区，未及时考虑右髂窝炎症形成及与阑尾周围脓肿的相互联系，造成一定程度上的误诊。此病例提示临床医生应提高对特殊类型阑尾的认识及重视，以减少患者不必要的痛苦及自己工作中的被动。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学第六版.
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