低温透析联合米多君治疗血液透析相关性低血压的临床观察

低温透析联合米多君治疗血液透析相关性低血压的临床观察

张玉李斐梁亚林(通讯作者)李冰玉张瑞史佳佳

李斐梁亚林(通讯作者)李冰玉张瑞史佳佳唐倩杨蕊石小玉

（郑州市第七人民医院肾移植肾内科450016）

【摘要】目的探讨低温透析联合米多君在血液透析相关性低血压（IHD）中的临床应用疗效。方法选择在我院血液透析室维持血液透析半年以上、入选前透析过程中有超过50%的次数中出现低血压症状的患者10例，所有观察对象均按原透析方案行3周的透析，给予米多君联合低温透析治疗，实施8周，共120次，观察透析前、后血压，透析中每半小时测血压，测量患者透析前后体温，并记录低血压发生的次数及时间、伴随症状及采取的相应护理干预。结果从低血压发生时间看，透析4h时出现低血压的比率较高，可能与有效的血容量减少有关，透析0.5h的低血压有可能与年龄、原发病及血管钙化有关。米多君联合低温透析治疗的总有效率达83.3%。结论对于维持血液透析相关性低血压，选用低温透析联合米多君的治疗方案，可减少低血压的出现，使血液透析的继续进行，值得临床应用。

【关键词】米多君低温透析血液透析相关性低血压（IHD）

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）31-0061-02

【Abstract】Objective:Tostudyaboutlowtemperaturedialysiscombinedwithmidodrineinhemodialysisrelatedhypotension(IHD)intheclinicalapplicationeffect.

Method:Choosetoremainabovehalfayearbeforedialysis,hemodialysiswereselectedintheprocessof10casesofpatientswithsymptomatichypotensionoccurredmorethan50%intheroomofhemodialysisinourhospital,allthesubjectsaccordingtotheoriginalplanfordialysis,dialysisfor3weeks,givingmidodrinecombinedlowtemperaturedialysistreatment,theimplementationof8weeks,atotalof120times,observationofbloodpressure,bloodpressurewasmeasuredbeforedialysis,everyhalfhourdialysis,dialysispatientsbeforeandafterthemeasurementofbodytemperature,andrecordtheoccurrenceofhypotension,timesandtime,accompaniedwiththecorrespondingnursinginterventiononsymptomsandtake.Result:Fromtheviewoftimeofhypotension,higherrateofhypotensionoccurredwhenhemodialysisat4H,wasrelatedtoeffectivebloodvolumereduction,dialysis0.5hhypotensionwasrelatedtoage,primarydiseaseandvascularcalcificationrelated.Thetotaleffectiverateofmidodrinecombinedlowtemperaturedialysistreatmentwas83.3%.Conclusion:Forthemaintenanceofhemodialysisassociatedhypotension,treatmentschemeselectionoflowtemperaturedialysiscombinedwithmidodrine,canreducetheemergenceofthelowbloodpressure,blooddialysiswascontinued,isworthyofclinicalapplication.

【Keywords】Midodrinelowtemperaturedialysishemodialysisrelatedhypotension(IHD)

血液透析是慢性肾功能衰竭患者的替代疗法之一，而低血压是血液透析中的常见并发症，其发生率高达20%～30%[1]，常伴有头痛、乏力、抽搐、嗜睡、恶心、呕吐等，严重时可危及生命。低血压发生的原因较多，治疗措施多有调整超滤量、补充高渗液、低温透析等，目前我院采用低温透析联合米多君治疗透析中低血压取得一定疗效，现总结如下。

1、临床资料

1.1一般资料

本文10例为2013年1月至2014年8月在本院血液透析室接受血液透析的患者，其中男4例，女6例，年龄23-70岁，透析时间最长7年，最短2年，原发病有糖尿病4例，慢性肾炎2例，多囊肾1例，孤立肾2例。

1.2治疗与观察

我院采用贝朗德佳透析机，透析器为空心纤维膜F60，透析液选用碳酸氢盐透析液，钠浓在140-145mmol/L之间，透析液温度保持在35.5℃。患者每周血液透析3次，每次4小时，透析前暂停降压类药物，透析时暂停饮食。

10例透析患者共120例次透析，于透析前半小时服用米多君5mg，并于透析开始1小时后加服2.5mg。透析过程中分次测量血压，时间间隔为30分钟，并记录血压、症状、透析前后体重及超滤量。

1.3血液透析低血压（IHD）判定标准

IHD标准:1、收缩压下降≥20mmHg，2、平均动脉压下降≥10mmHg，3、伴有或不伴有下列症状：出汗、胸闷、头晕、恶心、呕吐、眩晕、肌肉痉挛、心律失常、心绞痛、腹痛、意识障碍等。

1.4疗效评定标准

根据血液净化中低血压疗效评定标准分4级[2]：显效：收缩压升高≥15mmHg，无出现低血压症状，不用补充50%葡萄糖或3%氯化钠。有效：收缩压升高≥10-15mmHg，无出现低血压症状，不用补充50%葡萄糖或3%氯化钠；进步：收缩压升高≥5-10mmHg，仍有低血压症状，需补50%葡萄糖或3%氯化钠；无效：收缩压与升高<5mmHg，症状无改善，需补50%葡萄糖或3%氯化钠；

2、结果

2.1从低血压发生时间看，透析4h时出现低血压的比率较高，可能与有效的血容量减少有关，透析0.5h的低血压有可能与年龄、原发病及血管钙化有关。

表1低血压发生的次数及时间

3、讨论

透析相关性低血压（IHD）多由下列原因引起：（1）有效血容量的减少是透析中低血压最常见的原因，多见于除水总量过多及除水速度过快；（2）血浆渗透压的变化，使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降；（3）醋酸盐的毒性作用，醋酸盐对末梢血管有扩张作用，降低周围血管阻力，容易使血压降低；（4）透析膜生物可相溶性差，可激活补体，使白细胞粘附在肺毛细血管床上，造成低氧血症；（5）自主神经功能紊乱并随透析时间延长而加重，并以交感神经功能紊乱为主；这也是症状性低血压的原因之一，（6）血管钙化及顺应性下降引起血流动力学不稳而产生低血压[3]。此外，Kurnatowskai[4]发现，血清嗜铬粒蛋白可能与透析相关性低血压有关。另外患者原有心脏疾病（瓣膜病、严重心律紊乱、心包积液、心力衰竭等）或全身疾病（糖尿病、营养不良、低钠或低蛋白血症等），在透析中也极易发生低血压。预防的措施有[5]：①重新评估干体重，有效预防血容量减少②适当超滤③治疗原发病，纠正贫血及低蛋白血症④序贯透析或低温透析⑤采用生物相容性号的透析膜，对醋酸盐不耐受者最好用纯碳酸氢盐透析液等。

本文观察低温透析（透析液温度保持在35.5℃）联合米多君治疗低血压，取得较好疗效。低温透析时由于透析液与血液之间的温度直接交换，机体的温度下降很快，机体为了维持体温，通过体温调节中枢，产热加快，散热降低，外周血管收缩，使血压升高。关于透析液温度对血流动力学稳定的影响机制，认为与皮肤血液循环的状态改变有关，而内脏血液不受影响，可有效减少心功能不全的患者低血压发生率[11]。它能导致儿茶酚胺的释放增加，外周血管收缩，外周血管阻力及静脉紧张性高，故低血压症状发生率低[6]。同时低温透析可以使血浆心房利钠多肽水平下降迟缓[7]。付源等[15]发现透析液温度采用35.5℃的低温透析时没有发生低体温症状，而透析液采用35℃的低温透析时，其低体温症状明显、耐受性差。但Abdelbasit等[14]认为大多数透析低血压患者采用低温透析后乏力症状好转，并接受长期低温透析治疗(透析液温度35℃)。

在药物治疗方面，我院采用米多君治疗透析中低血压，目前国内多有报道。米多君在体内形成活性代谢物-脱甘氨酸米多君，后者为α1肾上腺素受体激动剂，可通过兴奋动脉和静脉α肾上腺素受体而使血管收缩，进而升高血压。脱甘氨酸米多君不会激动心脏β-肾上腺素受体，且基本不能透过血-脑屏障，因而不会影响中枢神经系统的功能。它能调节植物神经功能障碍，特别是交感神经功能，从而有助于部分患者透析低血压的治疗。并适用于外周血管阻力降低引起的血液IHD预防和治疗[12]。大量研究[8，10]发现盐酸米多君能明显提高透析时患者的心输出量，维持血压。Duschek等[9]研究显示，米多君通过降低透析过程患者中心输出量和中心静脉血量，来达到有效治疗低血压的作用。并且未发现不良反应，这也可能与观察时间短及病例数少有关。梅长林等[10]发现盐酸米多君治疗血透相关性低血压的总有效率为84.2%，明显改善低血压症状，不良反应发生率低，可见在血液透析中应用米多君治疗透析中低血压安全有效。

因此，对于维持血液透析，选用米多君联合低温透析相结合的治疗方案，尤其是老年人[15]，能够有效减少透析低血压的发生率，保证透析充分性，而不良反应却无明显增加，值得临床应用推广。

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