浅谈胃、十二指肠溃疡外科治疗的术式选择

浅谈胃、十二指肠溃疡外科治疗的术式选择

栾加喜李宇

栾加喜李宇（黑龙江省大庆油田总医院163000）

【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0311-02

【摘要】目的浅谈胃、十二指肠溃疡外科治疗的术式选择。方法参考资料并结合临床经验总结对不同患者采取不同的术式选择。结论胃溃疡术式的选择。总的原则应该是：消除症状、尽可能切除溃疡病灶、防止溃疡复发，所选用的手术应尽可能对生理扰乱小，手术应安全、简便、易行，同时应注意警儡恶变可能，防止癌肿遗漏；十二指肠溃疡外科治疗为减少损伤，减少对生理的干扰，有由胃大部切除倾向于迷走神经切断术的趋势，国内多选用Billroth-Ⅱ式胃大部分切除术。

【关键词】胃溃疡十二指肠溃疡外科治疗术式选择

胃溃疡外科治疗的术式选择

目前已认识到胃溃疡与十二指肠溃疡的发病机制不尽相同，两者的临床行为学特征也有差异。胃溃疡相对难以愈合，高龄分布，发生部位广泛，有恶变之可能。常见溃疡出血和穿孔等，使得外科治疗仍有着不可替代的重要作用，不同部位或各类型的胃溃疡临床表现差别较大。术式的选择亦应根据其临床类型及病人情况而有所区别。总的原则应该是：消除症状、尽可能切除溃疡病灶、防止溃疡复发，所选用的手术应尽可能对生理扰乱小，手术应安全、简便、易行，同时应注意警儡恶变可能，防止癌肿遗漏。

十二指肠溃疡外科治疗的术式选择

十二指肠溃疡与胃溃疡的发病机制有共同点，又有其特殊性，临床表现也有所不同，内科治疗十二指肠溃疡的疗效近期有较大提高，疗效较好，但治疗后溃疡复发仍是一个突出的问题，如何减少复发是一个重要的课题。外科手术治疗十二指肠溃疡，其适应证应严格掌握，难治性或顽固性溃疡，并发大出血、穿孔、梗阻等则需要外科治疗。治疗十二指肠溃疡的两种术式，胃大部切除术和迷走神经切断术均有较好的临床效果，但都有不足之处，鉴于内科治疗效果较好，十二指肠溃疡外科治疗为减少损伤，减少对生理的干扰，有由胃大部切除倾向于迷走神经切断术的趋势，国内多选用Billroth-Ⅱ式胃大部分切除术，但并发症、后遗症较多，对于十二指肠溃疡并非一种理想的手术，迷走神经切断术的术式有几种。

1.选择性迷走神经切断术加胃窦切除术切断支配胃的迷走神经，阻断神经相胃酸分泌，切除胃窦部，减少了胃泌素引起的激素相胃酸分泌。降酸效果明显，远期并发症较少，适应范围较广。对十二指肠溃疡伴有梗阻、出血、穿孔者均有可能使用，但早期暂时性胃排空障碍较多，仍可出现与胃大部分切除相似的症状。

2.高选择性迷走神经切断术这一术式保留了胃、幽门、十二指肠解剖的完整性，生理干扰最小，并发症少，几乎无手术死亡率，但降酸效果不及选择性迷走神经切断加胃窦切除术，迷走神经切断可能不完全。此外，激素相胃酸分泌未能加以控制，远期效果和复发率尚有待观察，应根据情况加以选择。该术式不适用于有并发症或急症手术的病人，对于内科治疗失败，可考虑选用，尤以腹腔镜下进行为理想。

3.选择性迷走神经切断术加幽门成形术

这一术式降酸效果不及选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，但对伴有幽门梗阻或穿孔的病人较为适合。

4.保留交感神经的高选择性迷走神经切断术这是近几年新发展起来的新术式，比高选择性迷走神经切断术更为精细：主要是利用交感神经与迷走神经之间的平衡原理，保留交感神经交互抑制迷走神经的活动度，刺激前列腺素和生长抑素的释放，继而抑制G细胞分泌胃泌素的作用，这一术式减少了损伤范围，保留交感神经在某种程度上可抑制迷走神经切断不全的后顾之忧。是治疗十二指肠溃疡的一个更为合理的术式。但手术的效果还须有更多的病例进行随诊与观察。

高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡，具有无可替代的优点。但是，术后溃疡复发率较高，这无疑是其致命弱点，溃疡复发率高的原因，主要是迷走神经的解剖变异太多，手术操作困难，均可导致胃底、胃体迷走神经切断不完全，针对这两种原因，同济医科大学协和医院陈道达设计一新的高选择性迷走神经切断术，即首先在胃角附近的胃窦前壁表面找到一支“鸦爪”，再找到胃迷走神经主支，即Latarjet神经(拉氏神经)，在该处游离并以丝线穿过吊起该神经，自该吊起处继续沿拉氏神经逆行向上游离，并逐一切断拉氏神经周围组织及该神经分布到胃体、胃底的全部迷走神经分支，采用。边游离、边切断、边向上移动牵拉吊线”的方法直至食管裂孔下约2.7cm处，注意寻找迷走神经前干的肝支，并在分出肝支处退出牵引吊线，在分出肝支的近侧再继续游离、穿线吊起神经，继续向上游离、切断其分支直达食管裂孔处。然后于胃大弯网膜血管弓近幽门处切断胃网膜右血管束，并自血管弓外切开大网膜，将胃向上翻转显露胃后壁，将前拉氏神经分出3支“鸦爪”处的拉氏神经牵拉吊线穿过小网膜引至胃后，以此为标志，并按上述类似方法寻找拉氏迷走神经。将胃食管激光机的探头，以5W功率、0.5cm/s的速度环形照射食管下段5～7cm直达食管胃连接部。经手术前后胃酸分泌试验、胃壁组织化学、HRP逆行胃壁神经示踪等证明，胃底、胃体的副交感神经的节前纤维完全被切断，胃壁的副交感神经肌间及粘膜神经均功能完好，胃壁交感神经功能完好，迷走神经干及“鸦爪”支功能完好。1992年7月起临床应用经6年观察胃镜复查的溃疡复发率为6.6%，复发病例的一半无临床症状。

参考文献

[1]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:7853.

[2]蔡彦.老年消化性溃疡75例临床分析[J];吉林医学;2004年02期.