探讨老年急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术后并发症的防治

探讨老年急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术后并发症的防治

刘勇

刘勇（内江市东兴区第二人民医院外一科四川内江641000）

【摘要】目的：探讨如何预防老年急性结石性胆囊炎腹腔镜切除术后常见并发症的有效措施。方法：以我院2008年1月～2010年12科肝胆外科收治的老年急性结石性胆囊炎患者42例为治疗组；以同期收治的非老年成年急性结石性胆囊炎患者41例为对照组。经过相关围手术期处理，给予LC术，比较2组术后并发症。结果：可见2在手术相关并发症的发生率没有差异；但心、脑血管及呼吸道并发症的发生率治疗组明显高于对照组，差异具有统计学意义，P<0.05。结论：对老年急性结石性胆囊炎，只要及时诊断治疗，严格把握手术指征及时机，积极控制合并的慢性疾病，腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

【关键词】老年急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术并发症

对于结石性胆囊炎，腹腔镜因其创伤小、痛苦轻、恢复快等特点，已经成为外科手术治疗的重要术式。对于胆囊结石引发的急性胆囊炎，手术方式仍然有所争议，随着现代技术的发展，也逐渐成为主要治疗手段。老年患者病程较长，常因继发急性胆囊炎而就诊，同时老年患者合并有心、肺、脑等重要脏器的慢性病，因此行腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy，LC)手术风险大，且术后并发症较多。为了探讨更为有效的预防胆囊结石引发的急性胆囊老年患者LC术后各种并发症，对我院42例老年急性结石性胆囊炎行LC治疗，效果良好，分析如下。

1临床资料和方法

1.1一般资料：以我院2008年1月～2010年12科肝胆外科收治的老年急性结石性胆囊炎患者42例为治疗组，男性13例，女性29例；年龄60～78岁，平均年龄68.219.35岁；发病至手术时间2～48h，平均28.2711.74d；有并发症者35例，合并1种者19例，合并2种及以上者16例；主要为原发性高血压、慢性支气管炎、肺气肿、脑梗死后遗症、糖尿病、前列腺肥大、溃疡病、肝肾功能不全等并发症。以同期收治的非老年成年急性结石性胆囊炎患者41例为对照组，女27例，男性14例；年龄20～50岁，平均年龄38.547.48岁；发病至手术时间1～47小时，平均26.4610.27d；所有患者均没有慢性合并症。所有患者术前均经过B超或CT检查提示胆囊炎并胆囊结石，并排除胆总管结石的存在。

1.2治疗方法：①术前准备：运用抗生素以及糖皮质激素控制感染性炎症，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；积极控制老年患者的慢性合并症，如糖尿病、高血压病、慢性支气管炎等。②2组患者均于发病48h内给予LC治疗。手术方法：采用气管插管静脉复合麻醉成功后，采用四孔法，气腹成功后，戳孔入腹后，观察胆囊周围炎症及Calot三角粘连程度、胆囊结石嵌顿部位等，仔细分离三角处粘连、显露Calot三角、辨清“三管一壶腹”后，切除胆囊，根据术中具体病情决定是否放置腹腔引流管。

1.3统计方法：实验数据使用SPSS14.0统计软件进行分析，计数资料采用x2检验，以P<0.05为标准，差异有显著性。

2结果

术后2组术后手术相关并发症以及心、脑血管及呼吸系统并发症情况见下表。可见2在手术相关并发症的发生率没有差异；但心、脑血管及呼吸道并发症的发生率，治疗组明显高于对照组，差异具有统计学意义，P<0.05。其中治疗组手术相关并发症7例中，胆道损伤1例，胆囊颈或胆囊管残端瘘3例，术后出血2例，术中遗漏胆总管结石1例；心、脑血管及呼吸系统并发症4例中，下肢深静脉血栓形成1例，肺动脉栓塞1例；脑卒中2例。对照组中手术相关并发症5例中，胆道损伤1例，胆囊颈或胆囊管残端瘘2例，术后出血1例，术中遗漏胆总管结石1例；没有心、脑血管及呼吸系统并发症发生。

附表2组手术后并发症情况的比较

3讨论

LC已经成为胆囊良性疾病外科治疗的主要术式，相对于老年人而言，腹腔镜手术的气腹和高碳酸血症会对影响患者的心肺功能、肾脏血流动力学、颅内压及免疫系统等。老年人由于特殊的生理特点，必然增加麻醉及手术的风险[1,2]。对于老年急性结石性胆囊炎患者，临床上，一般认为，急症手术并发症的发生率和病死率均较非老年患者高，主张先给予非手术治疗，待急性炎症缓解后，行延期或择期手术；也有主张尽早手术治疗，由于老年人血管硬化等因素，急性炎症进展快，保守治疗效果差，易发生胆囊化脓、积脓、坏疽、穿孔等[3]。

本次研究中，通过围手术期准备后，2在手术相关并发症的发生率没有差异；但心、脑血管及呼吸道并发症的发生率，治疗组明显高于对照组，差异具有统计学意义，P<0.05。可见，由于老年人特殊的生理，如何降低老年急性胆囊炎患者LC术后风险，我们总结为从以下方面给予预防。

首先是手术时机的把握，一般要在急性炎症的72h以内手术，通过超声检查提示胆囊壁的水肿增厚程度不能超过5～8mm；患者的心、肺、脑等脏器没有严重的合并症。如果患者出现急性胆囊炎合并化脓性胆管炎；胆囊内积脓或已坏疽、伴高热、黄疸；胆囊怀疑已经穿孔；全身情况差或有重要器官的严重合并症，估计不能耐受麻醉与手术者，则不能行LC术。

对于手术相关并发症的预防，首先是医源性胆管损伤，主要与Calot三角解剖不清、电热灼伤以及操作技术等因素有关。因此要做到：术中仔细解剖水肿、增厚的胆囊三角，尽量避免高频电刀，通常使用分离钳与吸引器作钝性分离，明确“三管一壶腹”的基础上再钳夹、切断胆囊管，如果术中发现解剖不清，就要果断的中转开腹。其次术后胆瘘也是主要并发症之一，主要原因是术中胆囊管钳夹夹闭不全，导致术后滑脱而胆囊管残端漏；胆囊创面的迷走胆管漏。在预防上，要做到[4,5]：（1）对胆囊颈管残端瘘：剪断胆囊管时应尽可能贴近胆囊一侧；胆囊管置钛夹时要确定可靠，必要时可安置2颗钛夹或用圈套器套扎；如果行胆囊大部切除术，对胆囊颈残端应安置钛夹作锁边式关闭，并安置引流管。（2）对迷走胆管漏：术后要仔细检查胆囊创面有无胆汁流出；对肝创面怀疑迷走胆管处，给予仔细的电凝。再次腹腔内出血也是并发症之一，通常来源于腹壁穿刺孔、组织炎症粘连、肝床撕裂、胆囊动脉等部位。因此在预防上要做的：分离及夹闭胆囊动脉时不必骨骼化，对肝床出血点仔细逐一电凝止血；解剖胆囊动脉不清者，术后可安置腹腔引流观察；手术结束前仔细检查下穿刺孔处有无活动性出血。此外胆总管残余结石是重要的并发症，主要原因是：术前没有发现胆总管内原有结石；术中胆囊内较小的结石滑入胆总管内。因此在预防上：术前仔细检查除外胆总管结石；术中如发现胆囊内结石较小，尤其沙颗样结石，同时胆囊管较粗者应警惕有结石下滑的可能，必要时进行术中造影。

本次研究中，由于老年人特殊的生理，尽管手术相关并发症的发生率没有差异，但老年患者心、脑血管及呼吸系统并发症却明显高于非老患者，因此维护老年患者重要脏器功能，尽量减少心、脑血管及呼吸系统并发症十分重要。因此要重点处理老年人合并的老年慢性疾病：对高血压患者，要把血压控制在160mmHg/90mmHg以内；对心脏病患者，心功能>Ⅱ级以及严重心律失常者为手术禁忌；对糖尿病患者，术前将血糖控制在10mmol/L以下；对合并呼吸系统疾病的患者，术前做好肺功能评估。

综上，对老年急性结石性胆囊炎，只要及时诊断治疗，严格把握手术指征及时机，积极控制合并的慢性疾病，腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，可见将严重的并发症降到最低限度。

参考文献

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