16例老年患者感染H7N9禽流感病毒的护理

16例老年患者感染H7N9禽流感病毒的护理

方丹高春华俞欢

方丹高春华俞欢

（浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003）

【摘要】总结16例老年患者感染H7N9高致病性禽流感病毒使用机械通气、体外膜肺氧合、血液净化、持续肾脏替代治疗的护理。重点是做好各脏器功能支持的护理，做好容量管理、生命体征的监护，使老年重症病人尽早脱离危险期。严格执行消毒隔离措施，控制院内感染。

【关键词】H7N9禽流感病毒脏器支持老年患者护理

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）28-0263-02

2013年3月31日全国确诊首例人感染H7N9禽流感病毒。4月1日浙江省确诊首例人感染H7N9禽流感病毒。直至目前为止浙江省确诊病例为46例。其中老年人及发病前一周内有禽类接触史是成为重症病例的高危人群。2013年4月我科对16例老年患者感染甲型H7N9禽流感病毒合并重症肺炎伴呼吸衰竭者采用机械通气、体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)、血浆置换、持续肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）。现将护理过程汇报如下。

1临床资料

1.1一般资料本组16例，均为老年患者，其中男11例，女5例，年龄60～84岁，平均年龄(73.31±8.56)岁；发病前一周内11例患者有禽类接触史，5例无禽类接触史。14例患者既往均有基础疾病史，2例患者既往无基础疾病史。均有感冒症状，咳嗽咳痰伴发热，体温达38.5～40℃，经普通抗生素治疗后症状无缓解，且加重。经疾病控制中心检测H7N9病毒核酸均为阳性，确诊为H7N9禽流感病毒性重症肺炎。

1.2治疗12例呼吸衰竭使用机械通气患者中，4例患者同时合并使用ECMO、CRRT、血浆置换治疗，1例合并使用血浆置换、CRRT治疗，1例合并使用血浆置换治疗，6例机械通气治疗。在脏器支持基础上采用“四抗二平衡”治疗，密切监测出入量。由于老年患者基础疾病较多，容易发生各类并发症，所以在锻炼时采取循序渐进、并制定可行目标。4例未使用机械通气患者使用普通氧疗及对症治疗。

1.3结果10例好转出院，6例死亡。

2护理

2.1ECMO的管理

2.1.1防止管路滑脱，保持所有管路不打折、不弯曲，翻身时注意保持管路通畅，采用敷贴、胶布、弹力绷带固定。手电筒照射管路，膜后端有血块应立即用特殊血管钳夹闭膜前膜后两端，再通知医生。

2.1.2观察肢体远端血供情况。由于ECMO插管口径大，插管局部容易血栓形成，每小时观察肢体皮温、颜色、水肿、足背动脉搏动情况，特殊情况时可用超声判断。

2.1.3使用抗凝时护理。使用肝素钠12500u用0.9%生理盐水稀释至50ml微泵持续静脉推注抗凝，监测活化凝血时间（ACT）每小时一次，如无明显活动性出血ACT一般维持在180～200秒，根据ACT结果调整肝素剂量。本组病例ECMO治疗时间7～15天。

2.2人工气道的管理

2.2.1气管插管妥善固定，牙垫固定的同时，采用两条进口丝绸胶布分别缠绕气管插管两圈后黏贴于左右脸颊。每班检查插管距门齿刻度21～24cm同时使用呼吸机支架支撑固定呼吸机管道，以防气管插管牵拉移位。老年患者牙齿脱落后牙垫易晃动和移位，应加强固定和观察。本组病例机械通气治疗时间19～22天，无意外拔管发生。

2.2.2维持气囊压力在25～30cmH2O（1cmH2O=0.0998kPa）[1]，老年患者更易发生误吸，监测气囊压力每4小时一次。改变体位前充分评估病情、倾倒呼吸机管路及积水杯内积水后改变体位，保持气管套管通畅。如无出血、生命体征不平稳等禁忌症，则行胸部物理治疗，并行气道内吸引。

2.2.3湿化采用呼吸机湿化器持续湿化，并监测湿化器温度在37℃-39℃之间，保证气道近端温度在37-37.5℃，湿化器水位在规定水位线范围内。

2.2.4防止误吸每日评估口腔卫生状况，老年患者牙齿易松动脱落，因此包括仔细检查牙齿、舌头、口腔及口唇粘膜；采用含洗必泰漱口水棉球清洁牙齿，并作口腔擦洗，每日1次；洗必泰漱口水口腔冲洗，每日4次，每次50-100ml，抬高床头30°，冲洗前测气囊压力。

2.3血液净化管理

2.3.1预防血浆置换过敏反应。由于患者病情危重、年龄较大、血浆置换量较大，整个过程中密切监护。根据医嘱采用地塞米松5mgiv、10%葡萄糖酸钙10mliv，以预防过敏反应。

2.3.2置换过程中观察患者体温、出血、低血压、过敏、电解质紊乱等。整个操作过程中注意无菌操作，观察导管穿刺点局部情况，保持敷料干燥，有污染及时更换。观察穿刺部位有无渗血、出血情况，防止管路扭曲、脱落，血液净化科护士专人管理。本组病例血浆置换治疗时间2～16天,CRRT治疗时间6～23天无意外情况发生。

2.4镇痛镇静管理

2.4.1机械通气患者应用镇静、镇痛、肌松时镇静程度评分（Ramsay评分）基本维持5-6分，每日唤醒1次，我科选用咪达唑仑镇静、瑞芬太尼镇痛、维库溴铵肌松，老年患者对镇静镇痛药物较为敏感，每2小时评估镇静效果，根据Ramsay评分变化及病情变化根据医嘱调整药物剂量。

2.4.2谵妄在重症机械通气,及长期使用镇静镇痛药物的患者中的发生率可达60%～80%[2]尤其是老年人应激能力下降，对疾病反应性降低。观察患者精神症状，情绪、感知、行为异常，或伴共济失调、震颤、尿失禁等。

2.5常规体征监测

2.5.1维持血流动力学平稳。因心律失常在ECMO治疗过程中发生率为19%～43%,其发生主要原因是心肌缺血[3]，维持平均动脉压70mmHg。应用血管活性药物时选用带蓄电微泵，同时选用和微泵配套的注射器减少误差。更换药物时使用双泵交替更换。

2.5.2保持体内电解质、酸碱平衡。每4小时测动脉血气分析、电解质，每日测血常规、生化等指标；监测血糖每4小时一次，维持血糖8-12mmol/l。

2.5.3保持良好肠道功能，老年患者胃肠道功能恢复慢，胃肠道功能减退。观察患者有无腹胀、记录24小时排便情况。鼻饲患者采用鼻饲营养泵根据胃排空情况连续匀速滴入，一般为60-80ml/h；每4h经胃管回抽胃内容物，若胃容物在100ml内按原速度鼻饲[4]、大于100ml同时小于200ml减速20%-30%鼻饲、胃容物大于200ml,将其中200ml胃容物注回胃部，剩下的丢弃，并暂停鼻饲，抬高床头至30°，避免返流及误吸。

2.6早期功能锻炼，如病人生命体征平稳，无其他禁忌症应早期开始功能锻炼[5]。老年患者伴有多种基础疾病，对创伤和疼痛刺激的耐受性较差，活动量更循序渐进[6],不能操之过急。先协助患者床上翻身，指导伸展四肢运动，无下肢血栓等禁忌症行双下肢气压治疗，如无不适鼓励患者床边坐轮椅同时固定好轮椅刹车，保证轮椅四周围栏牢固同时严密监护生命体征。上下床的过程，在心电监护情况下，下肢无特殊输液管道等禁忌症可在二至三人搀扶下尝试床边站立及较小范围的床边走动。

2.7消毒隔离措施患者收治负压病房，做好自身防护，进入病区戴一次性帽子、N95口罩，穿防护服戴手套。离开病房时沐浴更衣，消毒鼻腔、耳道。所有垃圾均当医疗垃圾处理，丢入双层黄色垃圾袋，贴特殊感染标签，置专用容器暂存和转运。监护仪、血压计、耳温仪等仪器设备专人专用，避免交叉感染。医疗环境用1:50施康消毒液湿擦。

2.8心理护理H7N9是新型禽流感，以往并没有在人类身上发现，此时的治疗和原因均在摸索阶段，老年患者存在担心和恐惧，爱与归属的需要不被满足。医护人员全身着白色防护服，及眼罩、口罩更会使患者对此病产生恐惧感。此时，与患者讲解感染H7N9禽流感其他患者成功出院的例子，并说明防护措施的重要性，使其心情放松配合治疗，显得尤为重要。

3小结

H7N9禽流感病毒是一种新型高致病性禽流感病毒。老年患者伴随多种基础疾病者成为重症患者的高发人群，且病程时间长。做好有创机械通气护理、ECMO护理、血液净化护理、CRRT护理，使重症老年患者脱离生命危险；早期运动疗法和可行的运动计划使老年患者的后期运动功能得到有效的锻炼和康复；有效的消毒隔离措施，使整个过程中无一医护人员被感染。

参考文献

[1]冯洁惠,高春华,徐建宁.集束干预策略应用于机械通气镇痛镇静患者的效果评价[J][J].中华护理杂志,2012,47(7):599-602.

[2]许继元,李茂琴,张舟,等.咪唑安定和丙泊酚联用对危重患者镇静一遗忘作用的研究[J].中国危重病急救医学,2008,20(8):449-451.

[3]柯文哲，蔡壁如.ECMO手册[M].台湾：金名图书有限公司，2006：87-98.

[4]李为,苏李宁.营养支持的并发症及其防治[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):697.

[5]李霞.早期功能锻炼预防下肢深静脉血栓形成的护理研究[J].齐鲁护理杂志,2009,15(18):31.

[6]殷磊.老年护理学[J].护士进修杂志,2001,16(4):249.