经桡动脉途径行冠状动脉介入的护理

经桡动脉途径行冠状动脉介入的护理

曾海珍周美灵

曾海珍周美灵（解放军第一八四医院心内科江西鹰潭335000）

【摘要】目的探讨经桡动脉途径进行冠脉造影及介入治疗的临床效果及安全性。方法134例入住本院的患者，经桡动脉途径行冠脉造影或介入治疗。结果126例桡动脉穿刺成功，成功率94.03％，10例发生各种并发症，发生率为8.13％。结论经桡动脉途径行冠状动脉造影或介入治疗，患者血管穿刺部位并发症少，术后活动不受限，住院时间短，节约住院费用，适合推广应用。

【关键词】桡动脉冠状动脉介入治疗护理

经股动脉途径是冠状动脉介入术的惯常做法，但由于血管并发症多，卧床时间长，给患者带来诸多不便。随着介入器材的改进及医务人员水平的提高，桡动脉逐渐为人们所重视。Campeau[1]首先报道经桡动脉途径进行冠状动脉造影，继而Kiemeneij[2]进行了经桡动脉行冠状动脉介入治疗(transradialcoronaryinterventions，TCI)，经桡动脉途径冠脉介入诊疗迅速开展起来。研究表明[3-5]经桡动脉途径行冠状动脉介入具有更多优点，如术后可立即压迫止血且迷走反射少、局部出血少、损伤小、痛苦小、恢复快、卧床时间短、住院时间短、术后无体位限制、不影响抗凝或溶栓药物的连续使用等优点。目前经桡动脉已经成为最常用的冠脉介入途径。本文对134例经桡动脉途径行冠状动脉诊疗术的护理进行分析总结，现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象:2009年5月至2011年10月期间住院患者134例。男84例，平均年龄(64±9)岁；女50例，平均年龄(58±10)岁，其中急性心肌梗死18例，陈旧性心肌梗死20例，心绞痛或可疑心绞痛84例，PCI术后复查6例，心电图提示缺血性改变伴心衰3例、晕厥2例、心律失常1例。

1.2方法：患者术前行Allen′s试验，即双手同时压迫患者的桡动脉和尺动脉，让患者反复握拳、放松，重复数次至手掌变白，然后开放尺动脉，如手掌颜色在10s内恢复正常，则Allen′s试验阳性，即可进入下一个程序。患者仰卧位，手臂放置于臂托上，手腕背部适当垫起，便于充分暴露桡动脉。碘伏消毒前臂及手掌，定于腕第二横纹上0.5cm处或桡动脉搏动最强处作为穿刺点。1％利多卡因局麻时注意沿血管走行充分阻滞局部组织以避免血管痉挛，但穿刺点处不宜过多注射局麻药，以免影响桡动脉的搏动。桡动脉穿刺成功后，送入5F或6F动脉鞘。鞘内常规注入硝酸甘油200ug、肝素3000u，首选5F或6FJudkins导管，有困难时改用Amplatz导管，用泥鳅导丝做为导引钢丝，透视下下将导丝送至主动脉根部，如锁骨下动脉迂曲，不能顺利通过时，嘱患者深吸气有助于导管顺利通过，导管送至主动脉根部。取左前斜位进入左、右冠状动脉开口，行左、右冠状动脉造影。冠脉狭窄75％以上者，追加肝素100U／kg，选择指引导管进一步行介入治疗，如球囊扩张、支架置人等。术前阿司匹林300mg顿服，氯比格雷300mg顿服。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理由于手术费用高，患者不了解检查治疗过程，担心手术能否成功，出现紧张、焦虑等心理问题，由此可导致患者心率增快、血压升高。因此，术前手术医师和责任护士共同对患者进行术前指导和健康教育，针对年龄、性别、职业、性格及文化程度等特点，讲解手术的方法、步骤、优点、安全性及可能出现的问题，并请手术成功的患者与之交谈，消除其紧张恐惧心理，增强信心。

2.1.2术前准备：(1)常规准备腕部、腹股沟和会阴部皮肤，更换清洁床单被服。（2）训练患者有效的咳嗽、吸气、呼气和屏气动作，解释术中造影完毕应立即用力咳嗽，以促使冠状动脉内的造影剂尽快排空，恢复心肌供血。（3）协助完善各项常规和相关检查。如心电图、彩色超声心动图、出凝血时间、血常规、血型及血生化等检查，做碘过敏试验。（4）术前禁食4～6ｈ，术前30min肌内注射地西泮10ｍg。（5）进导管室前排空大小便。

2.2术中护理

2.2.1掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率，穿刺是经桡动脉介入术的一个难点。（1）术前应用镇静剂，加强心理护理和身心放松疗法(如听音乐、做深呼吸、进行交谈等)。（2）正确放置手臂。患者平卧、手臂侧平放外展15°～90°，于手腕下方垫软托使手腕呈过伸状，以便穿刺。（3）桡动脉止痛。2%利多卡因3～4mL充分浸润麻醉穿刺局部。（4）采用细穿刺针(20G)。（5）科学的选择穿刺点和进针角度。在腕横纹上5～10mm处，穿刺桡动脉搏动最强点，以30°～40°角在桡动脉上方快速进针，见回血后继续推进1～2mm。搏动性回血良好时缓慢置入钢丝和专用鞘管。

2.2.2防止桡动脉痉挛及血管损伤、栓塞。据报道，经桡动脉介入术动脉痉挛发生率高达34%，由于桡动脉管腔较细、反复穿刺、导丝及导管操作刺激均可引起血管痉挛导致操作困难。一旦出现可采用（1）术中用镇静剂(地西泮10mg，肌内注射或口服)加身心放松疗法。（2）争取一次穿刺成功。（3）联合应用四联止痛、解痉、抗凝及血管扩张剂，以有效剂量于以下六个关键时刻经鞘管注射：桡动脉鞘管置入时；造影导管插入前；指引导管尖端到达肱动脉水平时；推送或退出导管有阻力时；血管痉挛时；撤出导管和鞘管时。用肝素2mg/kg，手术每延长2ｈ，再注射3000U，每次可予硝酸甘油（0.1～0.2）mg加异搏定2mg和利多卡因（20～30）mg。对于桡动脉管径<2mm，桡动脉、肱动脉、腋动脉迂曲、硬化，锁骨下动脉明显狭窄者，适当加大剂量并小心谨慎操作。

2.2.3严密观察症状体征(1)血压、心率、心律等生命体征变化；(2)要特别注意穿刺侧指和掌部有无疼痛及温度、颜色的变化，若有疼痛或手指温度降低、颜色苍白，提示肢体远端缺血，可给予硝酸甘油或利多卡因鞘内注射，待症状消失再继续手术；(3)充分麻醉，防止因疼痛而反射性引起血压下降、心率减慢及桡动脉痉挛。

2.2.4适时合理拔管正常情况下，冠状动脉造影（coronaryangiograplry，CAG）术毕即刻拔除桡动脉鞘管，经皮冠状动脉介入治疗（percutanecuscoronaryintervention，PCI）术后2～4ｈ拔管，但重度高血压时严禁拔管。高血压状态下拔管可能导致伤口出血不止、压痛性桡动脉痉挛、血栓形成、桡动脉闭塞或血管迷走反射综合征，立即实施综合降压方案（1）身心放松疗法加镇静剂：嘱患者深呼吸、听幽默的故事、听轻音乐的同时，给予哌替啶50mg加氟哌啶25mg肌内注射；（2）硝苯地平10mg舌下含服；（3）硝普钠50mg加生理盐水50ml微泵注射2～4ml/ｈ；（4）盐酸地尔硫30mg口服。经上述处理血压降至正常，观察10～15min血压无再次增高之后拔管。

2.3术后护理

2.3.1伤口护理拔除鞘管使用TRband桡动脉止血带注射(13～15)ml气体进行压迫止血。每间隔30min～1h仔细观察穿刺侧手部的血液循环情况、局部有无渗血及患者的生命体征，并根据临床情况及时减压，直至4～6h后去除TRband止血带。

2.3.2术后指肢血流的观察国外报道经桡动脉PCI中桡动脉闭塞的发生率约5%～10%，其中40%～60%可在1个月后自发再通，罕见手部缺血事件发生。因此，做好指肢血流的观察就显得非常重要。术后第1ｈ每15min观察1次指体的色泽、指温、毛细血管回充盈试验、指腹张力等；第2h每30min观察1次，后改为1次/ｈ，至术后6ｈ解除TRband止血带压迫为止。指体由红润变得苍白，说明处于缺血状态，可由于动脉痉挛及栓塞引起；指温升高，指体由红润变成暗紫色，而后指温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明肢体静脉回流大部分障碍，仍有少量回流；指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，证明指体静脉回流障碍。护士应正确观察及判断血液循环情况，发现异常及时报告医生，必要时行进一步的血管超声。

2.3.3术后手腕部活动的指导术后腕部应制动，手指稍活动，以避免出现手指酸胀麻木，并根据患者情况采取合适的体位或活动方式。3ｄ内勿在穿刺侧行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作，1周内勿揉抓穿刺点，并保持干燥、清洁。6个月内穿刺侧肢体勿提重物，并嘱患者注意有无皮下淤点、淤斑，肿胀或感觉异常，一旦出现应立即就医。

3结果

126例桡动脉穿刺成功，成功率94.03％，10例发生各种并发症，发生率为8.13％。

参考文献

[1]CampeauL.Percutaneousradialanteryapproachforcoronaryangiography[J]．CathetCardiovascDiagn,1989,16(1)：3-7．

[2]KiemeneijF,LaarmanGJ．Percutaneoustransradialarteryapproachforcoronarystentimplantation[J]．CathetCardiwvascDiagn，1993，30(4)：358-360．

[3]吴小凡，陈韵岱，吕树铮，等.1.33mm(4F)造影导管经桡动脉入路行冠状动脉造影的可行性分析[J]．中国介入心脏病学杂志,2007,15(2):73-75．

[4]魏盟.经桡动脉冠状动脉介入治疗[J].海南医学，2002，13(12)：46-49．

[5]洪衡，王明生，李明昌，等．经桡动脉穿刺冠状动脉介入操作并发症[J]．中国心血管杂志，2008，13(1)：57-59．