甲状腺癌诊断与治疗

甲状腺癌诊断与治疗

张丽媛

张丽媛（七台河市七煤医疗中心总医院154600）

【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0249-02

【关键词】甲状腺癌诊断治疗

甲状腺癌发病率为3.6～6.0/10万。儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例可高达50%～70%。一般发病高峰为21～40岁。许多资料表明，发病年龄与病理类型相关，20岁以下者70%～80%为乳头状癌，而高龄患者中，未分化癌或分化差的滤泡状腺癌较多。女性多于男性，2：1～4，但男性甲状腺结节中，恶性率比女性高，提示对男性甲状腺结节，尤其是单结节应予重视。一般认为，单发结节中癌的发生率为15.6%～28.7%，而多发结节为10%左右。甲状腺癌的尸体解剖、手术后病理检查和自然发病率差别较大，表明临床诊断困难，确诊主要靠术后组织学检查。其预后因不同病理类型而不同。

[诊断要点]

1.病理类型和临床表现

甲状腺癌的病理类型不同，其临床表现也不一致，预后差别很大。恶性程度依次为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌。

(1)乳头状腺癌甲状腺乳头状腺癌是起源于滤泡上皮细胞，分化较好的恶性肿瘤。是甲状腺恶性肿瘤中最常见的一类，约占甲状腺癌的60%。多见于40岁以下的青壮年，女性发病率较高。男女比例约1：3。儿童甲状腺癌约70%属此类型。乳头状腺癌多数体积较小，一般直径2～3cm。肿瘤多为单发，肿块较小，质硬，边缘不清，活动度差。肿瘤生长缓慢，绝大多数乳头状癌局限于甲状腺内长期不变。约50%的患者发现颈部淋巴结转移后得到确诊。这种情况多见于儿童患者。预后较好。10年以上存活率约为80%。

(2)滤泡状腺癌甲状腺滤泡状腺癌亦起源于滤泡上皮细胞，属分化较好的恶性肿瘤，较乳头状癌少见，占甲状腺癌的15%～20%。多见于中老年患者，50～60岁发病率最高，女性多于男性。癌瘤生长缓慢，病程较长，肿块多为单发，少数可多发，质地较硬，边界不清。转移率较高，约30%患者就诊时已有转移，多数随血行转移到肺和骨骼，少数转移到淋巴结。

(3)未分化癌甲状腺未分化癌起源于滤泡上皮细胞，部分起源于滤泡旁细胞，属分化较差的恶性肿瘤。占甲状腺癌的5%～10%。多见于老年男性。发病初期甲状腺出现结节，结节质硬，表面不光滑，边界不清，并迅速增大，浸润甲状腺周围组织，以至甲状腺固定，不能活动，同时出现局部疼痛、呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。可转移到淋巴结，也可通过血行转移到肺、骨骼等脏器。此型恶性程度高、转移快、发展迅速、死亡率高，患者常在4～6个月内死亡。

(4)髓样癌甲状腺髓样癌是起源于甲状腺滤泡旁细胞的恶性肿瘤，故又称滤泡旁细胞癌。占甲状腺癌的5%～10%。任何年龄均可发病，多见于30～40岁的中年人，男女发病率无差异。大多数为散发，不与其他内分泌异常相联系。但20%～30%的患者有家族遗传性，家族性者可见于任何年龄。起源于甲状腺滤泡旁细胞，分化较好，肿块呈质地较硬的孤立结节。家族性髓样癌多为双侧发病，肿块较小，边界清楚，一般进展缓慢。多见区域淋巴结转移，转移较早，也可浸润邻近器官和血行转移到远处。恶性程度介于滤泡癌和未分化癌之间。5年存活率为70%～80%。

(5)其他恶性肿瘤临床发病率极低，约占甲状腺恶性肿瘤的1%。淋巴肉瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤来源于甲状腺间质，鳞状细胞癌可能起源于残留的甲状腺舌导管或腮后体上皮。这些癌瘤恶性程度较高，局部浸润症状明显，转移较早，死亡率高。另外，偶可见甲状腺转移癌。其原发病一般以乳癌、肺癌和恶性黑素细胞瘤最为多见。

2.实验室检查

(1)甲状腺功能一般正常，偶而有甲状腺功能亢进症的表现，此时T3、T4升高，TSH降低。

(2)血清降钙素升高及癌胚抗原增高是髓样癌的特点。降钙素刺激试验用来早期诊断甲状腺髓样癌，也用来筛查有遗传倾向的高危人群。

(3)同位素扫描：应用同位素I-131或99mTc等的甲状腺扫描，是临床上常用的方法，有助于协助判断甲状腺肿块的性质。一般来讲，甲状腺癌的扫描图像大多为冷、凉结节，但温、热结节亦不能完全排除甲状腺癌。

(4)B型超声检查：甲状腺的B超检查可以较精确地判断肿块的实性，囊性或囊实性，测定结节的数目或肿块的大小，以及检测颈部肿大淋巴结。对于临床上不易触及的较小的甲状腺结节及淋巴结，B超检查可以提供帮助。尽管B超同样不能分辨良恶性，但－多数学者认为，B超结合同位素扫描，可以提高甲状腺癌的诊断符合率。甲状腺扫描为冷结节，B超检查为实性或囊实性，其甲状腺癌的可能性约为40%。

(5)X线检查：胸片观察有无气管移位和受压，有无肺转移。髓样癌患者甲状腺部位有致密、不规则、团块状钙化灶。

(6)甲状腺穿刺细胞学检查：对诊断具有重要意义。

[诊断思维程序]

(1)甲状腺恶性肿瘤，当肿瘤体积较大，出现局部浸润症状和转移灶时，较易作出诊断，但往往已失去治疗机会。有时甲状腺癌患者首先出现淋巴结和远处器官的转移，此时甲状腺肿块很小，甚至无明显肿块，诊断较因难，常须病理活检后才能作出诊断。

(2)临床上对甲状腺肿物有下列情况时应考虑甲状腺癌的可能：①肿物增长迅速。②肿物坚硬，或表面凹凸不平。③肿物随吞咽活动差。④伴有声音嘶哑或其他压迫症状。⑤颈部淋巴结肿大，可做病理检查，证实是否由甲状腺癌转移而来。

(3)髓样癌常有家族史，多伴有多发内分泌肿瘤Ⅱ型。临床上可有腹泻、心悸、颜面潮红等症状。

除上述外甲状腺癌仍须与下列疾病鉴别。

(4)结节性甲状腺肿：病史很长，多数表现为双侧腺叶弥漫性肿大，有多个大小不等的结节，表面光滑，B超检查多为囊性，可有明显钙化区。肿物很可能产生压迫症状，即使很大亦可活动。甲状腺穿刺细胞学检查有助于诊断。

(5)慢性淋巴细胞性甲状腺炎：为自身免疫性疾病，女性多见，表现为双侧甲状腺弥漫性、对称性肿大，橡皮样硬度，无明显结节。一般不出现压迫症状，血清TGAb和(或)TPOAb阳性。扫描示甲状腺内碘分部普遍稀疏。甲状腺穿刺可明确诊断。

(6)甲状腺囊腺瘤：结节内出血使腺瘤于数日内迅速增大，随后逐渐缩小，症状减轻。肿块较光滑，随吞咽活动，B型超声显示为囊性。

[治疗]

治疗原则：应根据病理类型、转移情况、病程长短、患者年龄及健康状况等因素采取不同的治疗方法。以手术治疗为主，配合放射治疗、化疗和甲状腺激素等综合措施，方能取得较好的疗效。

1.乳头状腺癌首选手术治疗，彻底切除原发灶和转移灶。术后服用甲状腺激素。

2.滤泡状腺癌主要经血行转移，如果颈部淋巴结已有转移则大多数已有远处转移，故手术清除颈部淋巴结也不能提高疗效。但多数人还是主张彻底清除原发灶和转移灶，再做放射性碘治疗，同时服用甲状腺激素。

3.未分化癌恶性程度高，很早就转移至远处及产生压迫症状，故手术疗效差，应以局部外放射治疗为主。尽管未分化癌摄碘功能差，但其他治疗开始前做放射性碘摄取试验和扫描，偶而能摄取I-131，使治疗成为可能。化疗对未分化癌有一定的疗效，可作为放疗的补充治疗。

4.髓样癌恶性程度中等，较早转移至颈部淋巴结及内脏，预后较滤泡腺癌差。首选手术治疗，术后服用甲状腺激素。

5.其他甲状腺恶性肿瘤如淋巴肉瘤、纤维肉瘤和鳞状细胞癌等，恶性程度均较高，治疗原则同未分化癌。

参考文献

[1]白耀.甲状腺病学.北京:科学技术文献出版社,2003.

[2]高绪文，李继连.甲状腺疾病.北京:人民卫生出版社,1999.

[3]施秉银，马秀萍.现代甲状腺疾病诊断与治疗，西安:陕西科学技术出版社，1998，45.