胆道镜联合体内微爆破治疗胆道术后残余结石的临床应用

胆道镜联合体内微爆破治疗胆道术后残余结石的临床应用

郭家伟王雨龙王宁

郭家伟王雨龙王宁

（绵阳市人民医院肝胆外科四川绵阳621000）

【摘要】目的：探讨胆道镜联合体内微爆破在胆道术后残余结石中的应用价值。方法：选择我院自2006年8月～2014年8月收治的胆道术后残余结石患者102例，先经T管窦道送入胆道镜，证实无法以取石网篮将结石取出，后应用体内微爆破碎石仪在胆道镜引导下将残石击碎，再以网篮分次取出或注水冲出。结果：84例一次性清除胆管结石，16例间隔1周后再次予前述治疗后清除残余结石，2例失败。取石成功病例均未发生术后并发症。结论：胆道镜联合体内微爆破治疗胆道术后残余结石，具有创伤小、精准、效率高、安全有效优点，可在有条件的医院进行临床应用和推广。

【关键词】胆道镜；体内微爆破；胆道术后；残余结石

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）22-0027-02

ClinicalapplicationofCholedochoscopecombinedwithmicroblastinginthetreatmentofpostoperativeresidualstones

GuoJiawei,WangYulong,WangNing.DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheMianyangPeople’sHospital,SichuanProvince,Mianyang621000,China

【Abstract】ObjectiveTostudytheapplicationvalueofcholedochoscopecombinedwithmicroblastinginthetreatmentofpostoperativeresidualstones.Methods102casesofpatientswithPostoperativeresidualstonesinourhospitalfromAugust2006toAugust2014werestudied.Firstly,sentCholedochoscopeintobiliarytractthroughTtubesinus,andtoconfirmthestonescouldn’tbetakenoutbystonebasket.Andthen,breaktheResidualstonesbymicroblastinginstrumentUndertheguidanceofbiliaryduct,soastotakethemoutbystonebasketorrushthenoutbywater.ResultsTherewere84casesofpatientswithone-timeremovalofbileductstones,16casesofpatientswerecuredbytheabovetreatmentagainafteroneweek,and2casesfailed.Nopostoperativecomplicationsoccurredinsuccessfulcasesofstoneremoval.ConclusionIthastheadvantagesofsmalltrauma,highprecision,highefficiency,safeandeffectivethatCholedochoscopecombinedwithmicroblastinginthetreatmentofpostoperativeresidualstones,anditcanbeusedinclinicalapplicationandpromotionofthehospital.

【Keywords】Choledochoscope;Vivomicroblasting;Biliarytractsurgery;Theresidualcalculi

胆道结石是我国的常见病、多发病，其发病率为0.9～10.1%［1］。目前，手术治疗仍是治疗肝胆管结石的主要手段，但术后残石率为可高达30～50%［2］。随着内镜技术的完善和推广，胆道镜技术可使残石率明显下降。但由于胆道变异、手术条件、技术水平差异等原因，仍有部分患者术后存在残余结石且无法以取石网篮取出。如何安全有效地处理胆道术后残余结石成为困扰肝胆外科医生的难题之一。我院自2006年8月至2014年8月，尝试以胆道镜联合体内微爆破治疗胆道术后残余结石，获得了满意的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2006年8月至2014年8月我院对102例胆道术后残余结石缓震进行胆道镜联合体内微爆破治疗，其中我院38例，外院64例，本组患者均留置T管4周以上，于治疗前均行T管造影检查，其中12例行上腹部CT检查以明确结石部位、有无合并胆道狭窄。其中单发结石58例，多发结石44例，结石位于胆总管46例，肝内胆管34例，肝内外胆管均有者22例。

1.2主要仪器

胆道镜：Pentax纤维胆道镜、Olympus电子胆道镜及配套影像系统、取石网篮;西安远鸿科技有限责任公司的IMES-I型体内微爆破碎石仪。

1.3治疗方法

术前常规建立静脉通道，老龄患者常规监护，患者取右侧倾斜卧位，以碘伏常规消毒后拔出T管，在相对无菌条件下将输液器与胆道镜相应接口相连。在无菌生理盐水持续冲洗下，自T管窦道送入胆道镜，直视下检查窦道的完整性，逐级检查肝内外胆管，进一步确认胆道残余结石的分布情况及有无胆道狭窄存在。碎取石时间不宜超过3小时，其一，长时间注水容易导致患者术后电解质紊乱和腹泻，其二，反复多次物理机械性刺激易导致术中胆道及窦道损伤,引发术后胆管炎症。若一次取碎石不尽可于术后7天再次重复前述操作。本组病例无论是否一次性取尽结石均常规重置T管。术后嘱患者平卧休息，暂禁食，观察有无腹痛，黄疽情况发生。若无异常，次日恢复饮食后，3日再次行胆道造影检查，明确无残石后拔出T管。

2.结果

本组102例患者中84例一次性清除结石,16例间隔1周后再次予以前述治疗后清除残余结石，2例因胆管开口狭窄，胆道镜无法达到结石部位而失败。每次碎石时间为10～30分钟，总共用时0.5～2.5小时。本组病例中，均无术后并发症发生，8例术后出现胆管炎症引发的发热，经抗生素治疗后治愈。所有病例术后均常规留置T管，观察T管引流无异常及结石残屑引出后,再次行胆道造影检查，确认无残石后拔出T管。出院后嘱患者服用消炎利胆药物，随诊半年，均无结石复发及胆道狭窄发生，成功率达98.0%。

3.讨论

“取尽结石、解除梗阻、祛除病灶、通畅引流”是肝内外胆管结石手术的治疗原则。传统的手术方法即便在胆道镜已广泛普及的今天，仍难以完全避免胆道残石。特别是对于直径大于1.0cm的结石、嵌顿性结石或铸型结石，采取单纯胆道镜下取石网取石往往难以成功，若强行牵拉，易造成胆管或窦道壁的撕裂、出血或取石网篮损坏。我科于2006年8月开始使用iMES-I型体内微爆破碎石仪联合纤维胆道镜治疗难取性胆道残余结石，根据结石大小及坚硬程度的不同，采用单次脉冲、复式脉冲和增强型复式脉冲3种碎石模式，均达到满意碎石效果。通过观察，,我们发现几种碎石模式中,增强型复式脉冲碎石方式碎石效率最高,所需放电能量小,轰击次数少,节省碎石时间。但是,增强型复式脉冲模式为连续放电模式,如果结石位置不固定或容易移位,在放电过程中有可能因为结石移位而导致后续的连续放电脉冲落空甚至击中胆管壁,从而增加了胆管损伤的危险,所以,对于此类结石,宁愿采取效率较低的单次脉冲、复式脉冲模式。在我们治疗的病例中,均未出现胆道穿孔和大出血等严重并发症。提示碎石操作是安全可靠的。总之,经胆道镜微爆破碎石是治疗胆道残余结石简便有效的方法,具有精准、高效、创伤小、安全的优点，值得在有条件的医院进行临床应用和推广。

【参考文献】

[1]陈孝平主编.外科学（供8年制）[M].北京人民出版社，2005,674.

[2]黄志强.手术后胆管残余结石的过去、现况及对策[J].中国实用外科杂志，2002,20；505.

[3]黄志强.胆道外科手术学：肝内胆管结石[M].2版.北京：人民军医出版社，2010:129-130.

[4]耿良元,白剑锋．胆道镜诊治肝内外胆管残余结石3615例分析[J].江苏医药，2013，39(4)：423-426.