体外冲击波碎石致肾包膜下肾周围血肿14例分析及护理

体外冲击波碎石致肾包膜下肾周围血肿14例分析及护理

叶珊

叶珊（佛山市第一人民医院泌尿外科广东佛山528000）

【摘要】目的分析体外冲击波碎ESWL致肾包膜下肾周围血肿的发生相关因素及相应护理对策。方法回顾2000-2012年肾结石ESWL，后致肾包膜下肾周围血肿14例的病史资料，分析总结与之密切相关的临床危险因素和技术参数。结果14例肾包膜下肾周围血肿经积极对症治疗后3-9个月血肿均消失。高血压、高龄肾下盏结石是重要的临床危险因素，高脉冲能量、多脉冲次数、是致病的主要技术参数。结论高血压、高龄肾下盏结石患者术前应良好控制血压、术中适当降低脉冲次数、控制脉冲频率，在护理工作中根据患者具体情况制定相应的护理重点,是降低ESWL致肾包膜下、肾周围血肿的重要对策。

【关键词】体外冲击波碎石肾包膜下肾周围血肿护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0023-02

肾包膜下、肾周围血肿作为ESWL治疗肾结石的严重并发症之一，一直受到高度的关注，探讨并认识其及产生机制，掌握对其有效的防治方法成为ESWL的重要课题。本文回顾分析4827例肾结石，ESWL后致包膜下、肾周围血肿14例各种可能的影响因素及相应护理对策报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料收集整理2000年～2012年共4827例肾结石ESWL后致包膜下、肾周围血肿14例病史资料，男10例、女4例、年龄48～70岁、平均56岁。术前血压150/95-165/100mmHg，3-18年10例，并发糖尿病6例。14例发生血肿的结石位于肾下盏。结石直经5-20mm,平均11mm。术中冲击波脉冲电压11-12.5KV，脉冲次数2000-3000次，脉冲频率70-80/min。1例患者第2次ESWL后20分钟出现患侧持续性胁腹疼痛，面色苍白、头晕、恶心、出汗、即行B超、CT检查均确诊为包膜下、肾周围血肿，大小138×73×42。

1.2治疗方法用X线定位或B超定位，HB-ESWL-VG型体外冲击波碎石机。一但确诊肾包膜下、肾周围血肿后，绝对卧床休息，密切观察生命体征和检测血红蛋白，每一小时测一次体温、血压、脉搏、和呼吸，床边B超动态监测血肿进展情况，必要时行CT检查，使用抗菌素预防感染，必要时使用止血药。上述病例2周内病情均逐渐好转、稳定，血肿无增大迹象，均予出院门诊随访，定期行B超、CT检查。

2结果

14例肾包膜下、肾周围血肿经积极对症治疗后，3个月行B超、CT检查提示14例血肿不同程度缩小，6个月行B超、CT检查14例血肿均明显缩小、9-18个月14例血肿消失，追踪3年，14例患者未出现肾萎缩等并发症。综上提示高血压、高龄、肾下盏结石是重要的临床危险因素，高脉冲能量、多脉冲次数、是致病的主要技术参数。

3讨论

肾结石患者在ESWL后都会发生不同程度的肾脏出血[1]，严重的会导致血肿形成，血肿可位于肾包膜下，肾周围、肾实质内。本组资料有14例于肾包膜下、肾周围血肿，详细比较分析其病史资料及治疗记录，总结概括与以下这些因素密切相关。

3.1临床危险因素

3.1.1高血压被公认为最重要的临床危险因素之一、术前患有高血压而未能得到很好的控制，其肾周围血肿发生率为血压正常组的4-5倍[2]，故术前必须强调控制血压至正常范围，并且术中应密切观察血压的变化，如发现过高，高于180/110mmHg时应停止治疗，以防血压过高时冲击波致肾包膜、肾周围血肿。本组14例血肿，术前罹患高血压10例（10/14）,占本组血肿发生的71.4%，未严格规律服降压药，ESWL上机前平均血压为158/97mmHg。开始我们没有充分注意到高血压的危险性，术前未予足够的重视来控制血压至正常水平，脉冲能量（电压）最高不超过12kv，脉冲次数2500-3000次，平均2500次，脉冲频率60-80次/min。上述病例发生出血，预示着血肿的发生与高血压的关系极为密切。持续的高血压可使肾脏的动静脉微血管壁硬化，使冲击波通过血管壁发生的声阻抗增大，其空化效应增强易致微血管壁破裂。空化效应是冲击波致损伤的主要因素，物理学研究表明，冲击波在不同的介质中播散时能产生压应力和张应力梯度、在物体内部产生剪切力，从而导致物体破坏，这可能是冲击波引起组织损伤的机制之一[3]。尤其是高龄的高血压患者，肾脏的动静脉微血管硬化使之与周围组织的密度差增大，冲击波对血管壁产生的剪切力随之增大，本文的结果显示出现血肿的概率有明显的趋高倾向。3.1.2肾下盏结石本文结果显示的血肿病例似乎与肾下盏结石关系极为密切。肾盏结石约占肾内结石的65.2%，并且70%位于下盏，上盏15%，中盏15%[4]。本组发生血肿的14例中肾下盏结石就占71.4%，可见肾下盏结石ESWL致血肿发生率高于其他部位不足为其奇。

3.2技术参数

3.2.1脉冲能量冲击波碎石效果及组织损伤程度与冲击波的能量呈正比。据报道低数量的高能脉冲和高能量的低脉冲产生同样的破碎力，但高能脉冲造成的组织损伤更大，因此目前人们逐渐倾向于降低脉冲能量、增加脉冲次数治疗结石。

3.2.2脉冲次数任何类型的碎石机所造成的组织损伤都和冲击次数成正比。在保证碎石成功的前提下，冲击次数越少越好，对于电磁式系列的冲击波碎石机，美国FDA规定：在任何能级下脉冲次数均限于3600次以内。值得注意的是，肾盏结石即使完全粉碎后，仍聚集在盏内，因空间狭小，结石粉末不能完全散开，而单凭影像学判断常被误认为结石未碎而给予过多的冲击次数，导致周围的肾盏组织损伤加重。

4护理对策

4.1本研究结果显示，高血压、高龄肾下盏结石是重要的临床危险因素，高脉冲能量、多脉冲次数、是致病的主要因素。因此，在护理工作中需根据患者具体情况制定相应的护理重点,重点对高血压、高龄肾下盏结石的患者术前充分做好思想工作，讲解ESWL治疗原理，术前必须强调控制血压正常范围，并且术中应密切观察血压变化。

4.2术后监侧生命体征，血压、脉搏、心率、面色，如有腰胀、腰痛、腰部隆起、血压下降、血常规检查血红蛋白下降应立即报告医生。同时密切观察小便颜色，如颜色较深，呈鲜红色予止血药物对症治疗，绝对卧床休息，密切观察生命体征避免增加腹压的动作。

参考文献

[1]孙西钊,张东芳,贺雷.体外冲击波碎石并发症的处理.邓耀良、叶章群、李虹主编.泌尿系结石临床诊断治疗学[M]北京：人民卫生出版社.2009：250.

[2]梁丽莉.体外冲击波碎石术中并发症及处理.谷现恩.梁丽莉.主编.尿石症的诊断与治疗孙西钊.北京：人民卫生出版社.2008：319.

[3]孙西钊.医用冲击波的实验研究.孙西钊.主编.医用冲击波[M].北京：中国科学技术出版社.2006：227.

[4]孙西钊.肾结石的冲击波碎石术.孙西钊.主编.医用冲击波[M].北京：中国科学技术出版社.2006：384-385.

[5]孙西钊.影响冲击波碎石疗效的因素及对策.孙西钊.主编.医用冲击波[M].北京：中国科学技术出版社.2006:173.