关于舒张功能不全性心衰的诊治体会

关于舒张功能不全性心衰的诊治体会

王立山1宋平2刘颖3

王立山1宋平2刘颖3

(1吉林省公主岭市苇子沟乡卫生院吉林公主岭136100）

(2吉林省公主岭市阳光医院吉林公主岭136100）

(3吉林省双辽市辽南社区卫生服务中心吉林双辽136400）

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）24-0406-02

关于心室舒张功能不全，近年来普通一起重视、有关这方面的报道也在增多，我们认为舒张功能障碍是指心肌松弛，心室顺应性降低，导致左心功能不全，常在心肌缺血，肌肥厚，冠状动脉硬化基础上发生。常见的原因因为心肌纤维化，高血压性心肌肥厚，肥厚性心肌病、心肌浸润性病变等。下面关于舒张功能不全心衰的诊治谈谈自己的体会，仅供临床参考：

1.临床参考

1.1一般资料：我院于2008年2月至2013年2月共为治疗体会左心室舒张功能不全心衰患者34例。其中男患者14例，女患者20例，年龄在60岁以上，60-70岁发病10例，71-80岁发病19例，80岁以上发病5例，平均年龄为71.5岁。

1.2基本病因：高血压性心脏病13例，冠心病8例，高心病并冠心病11例，风心病二尖瓣狭窄2例

1.3合并症：反复发作急性左心衰竭24例，全心衰7例，慢支病、肺气肿、肺心病10例，心房纤颤10例，脑梗塞3例，糖尿病3例，尿毒症1例。

1.4主要症状与体征：夜间发作性呼吸困难23例，咳嗽15例，心悸12例，浮肿10例，意识不清4例，紫绀17例，脸色发白12例，两肺干湿性罗音28例，心脏向左扩大19例，普遍扩大12例，心尖区Ⅱ级以上收缩期杂音14例，主动脉瓣区Ⅱ级收缩期杂音8例，高血压21例，心电图左室肥大加劳损19例，早搏12例，心房纤颤10例，肝肿大10例，双下肢浮肿12例。

2.治疗

在治疗上我们分两种情况处理，住院期间治疗和出院后门诊随访治疗。

2.1急性左心衰发作时的抢救：除一般镇静，给氧、强心利尿等抢救外，因本组患者却为老龄患者，绝大部分发病是由高血压，冠心病所致。（1）首先给予快速降低，扩张血管治疗，如利血平，硝普钠进行静点，使血压降至安全水平线为止。（2）给强力镇静剂：如杜冷丁、安定静点或肌注使患者进入安静状态，保持氧的利用，同时也缓解患者紧张情绪。（3）酌情应用氨茶碱或硝酸甘油静点。（4）对少数肺水肿晚期呼吸残弱者可加用654-2静点，同时给高频通气或人工辅助呼吸。

2.2缓解期及门诊随访治疗：患者急性左心衰抢救康复后，高血压及冠心病应继续维持降低扩张治疗，可定期进行间断静脉滴注复方丹参注射液或硝酸甘油注射液，口服心痛定、消心痛、地奥心血康等。对出院患者进行心理干预，并定期指导，到门诊进行复查和体检，争取早发现问题，及时处置，以免将病拖重，影响愈后。

2.3结果：本组34例患者中，有24例发作急性左心衰发作68例次，最高1例发作5次，有2例分别发作4次和第5次时抢救无效而死亡，有22例出院后门诊定期随访治疗，有2-3年均能保持健康，很少复发。

3.讨论

3.1老年舒张功能不全致急性左心衰的早期诊断鉴别诊断很重要。许多老年患者同时有慢性支气管炎合并有肺感染。临床表现：咳嗽、喘。本组均为60岁以上老年人，平均年龄为71.6岁，合并老年性慢性支气管肺炎，肺气肿者10例，在部分老年人中，常常高血压性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病，肺心病等同时存在，故发作急性左心衰时极易被误诊为慢性支气管炎急性发作。本组有5例被误诊，发现后及时给予纠正是患者治疗。临床上应引起足够重视。急性左心衰的特点：（1）多有高血压冠心病史或主动脉瓣病变史。（2）多在夜间突然发作的呼吸困难。（3）发作时血压明显是升高心率快。（4）早期为烦躁、干咳、缓期为白色或粉红色泡沫痰。（5）常有心脏扩大或心电图左心室劳损或心肌缺血等。（6）应立即给氧、镇静、降压、扩张血管药等急症处理后，病情可在短期内缓解，而慢性支气管炎急性发作，有既往病史、发烧、白细胞增高等炎性表现，实践中体会到有些病例是很难鉴别，常常是两者并存，在治疗临床要兼顾处理，特别注意认识老年人急性左心衰的早期表现。如（1）深夜突然胸闷。（2）频率干咳，需坐立。(3)烦躁不安。（4）尿频。（5）气促、呼吸达每分钟28次以上，心率每分钟较平时加快10次左右。（6）在大量输液后或输液中咳嗽口腥或气促不能平卧，如平时有高血压，冠心病患者有上表现之一，应想到左心衰的可能，应立即给氧、氨茶碱、消心痛或心痛定等药物治疗后可及时缓解，防止发展到肺水肿致晚期阶段。

3.2左室舒张期功能不全发展为急性左心衰竭（一）本组有其共同特点：1.有心室舒张期功能不全的病因基础，如高血压、冠状动脉硬化性心脏病，2.绝大多数为夜间反复发作伴呼吸困难，3.发作时血压高在22-34/12-20kpa，平均为25.33/14.55kpa，R25-60次/每分钟，HR56-188次/每分钟，平均每分钟110.5次。4均为老年病人，女性多于男性，并发症多。34例病人共发作68次，抢救成功65次，成功率达95.60%。（二）抢救中体会：1.首先快速降低血压，选用作用快，效果好。使用简便和副作用少的制剂作为首选。本组多数采用利血平，主要扩张小动脉降低外周阻力，减轻心脏负荷，降低左室舒张压，迅速降压，缓解肺淤血，肺水肿。2.及时使用强有力的镇静剂，以杜冷丁，安定注射液为好，少数也可应用吗啡，剂量2毫克静脉给药，必要时可重复注射，由于使用镇静剂可消除焦虑及恐惧，缓解患者紧张度，也有利于血压降低。同时应用扩血管药物，减轻心肌负荷及耗氧量，还能松弛支气管平滑肌，改善通气功能。效果即快又好。但肺水肿晚期，已有呼吸衰竭时不宜使用，以免发生呼吸抑制，在使用时，老年病人的用药用药剂量应缩小，最好以杜冷丁注射液为好。3.肺水肿后期，当呼吸减弱时，不宜使用镇静剂，可改用654-2注射液，此药既有中枢镇静作用又能兴奋呼吸中枢，抑制呼吸道腺体分泌，解除支气管平滑肌痉挛，又能改善微循环，减少肺部渗出，改善肺部功能，并对上述药物有良好的协同作用。4.个别病例家用高频通气给氧，可达到良好效果。

3.3缓解期及门诊随访治疗：急性左心衰竭抢救成功好转或以缓解的患者。出院后要注意休息，避免过度劳累，防止之外需告诉患者，主要治疗原发病，防止复发。并教给患者防治基础知识，同时给予心理教育，因病人刚从危险中抢救过来，难免心里阴影加重，产生恐惧、害怕等心理作用，必须给予及时指导和纠正。实践证明患者的心理作用，对很多疾病都能产生负面影响，如高血压病人冠状动脉硬化心脏病人，经恐惧及紧张状态下，发病率高，而且血压下降难度大，所以心理干预也是治疗的关键。在门诊治疗时，出院前告诉患者及家属，要按时按量服药，并定期到门诊进行复查检查，坚持复查，坚持治疗。在出院后服心痛定，心可安药物，因此类药物为钙拮抗剂，可扩张外用小血管，增加冠状动脉血循环，改善心室舒张功能，心痛定尚有抗交感神经作用，减慢心率，减轻耗氧量，消除异位心律，而且效果好，副作用少。坚持服药可协助降压，而且患者易接受。本组80%的患者在门诊系统观察治疗，经随访2-3年，能维持良好的健康情况，坚持日常生活活动，部分病例左室肥厚减轻，血压长期维持正常范围之内。

3.4对左心室舒张功能不全的诊断依据：导致心室舒张功能障碍的原因及肺动脉充血症状，如高血压心脏病，冠状动脉性心脏病和突发呼吸困难等。有肺充血的体征，如心尖第四心音肺底湿性罗音，X线表现等，心脏彩超可观察到心室壁增厚既僵硬度增加顺应性降低。左心室舒张压及肺毛细血管血压升高，射血分数正常或接近正常（＞45%）。

3.5对左心室舒张功能不完全出院后保健护理问题：患者出现后，家庭护理显得格外重要，在家庭护理（1）养成良好的生理习惯，要在作息时间上，按排好，不易谁得太晚，应按时作息，早起早睡，保持足够的睡眠时间，如睡眠不足，患者处于紧张状态，可导致血压升高，和冠状动脉心脏病的多发，所以休息是非常重要的，还要做到劳逸结合，防止过度疲劳，过度劳累会增加心脏负荷，使其发病。（2）注意饮食，在饮食上应吃些消化，纤维多富含维生素的膳食，多吃些水果及蔬菜，少食高脂肪，高钠，高糖食品，因为本组均为老年人，老年人消化器官功能低下，易出现消化吸收障碍，影响患者健康，所以饮食上以易消化的饮食为主。（3）禁止不良嗜好：有些患者嗜好烟酒，因烟酒对心脑血管发病均无益处，而且能致血压上升不降，还可以致冠状动脉供血不良，所以必须劝其不良嗜好。（4）经常得保持乐观性：教育患者保持良好心理状态，遇到不开心的事情后家属因给与正确的引导和解释，控制患者少生气及发脾气，因生气和发脾气，对高血压病人及冠状动脉硬化性心脏病都会导致发病，所以保持乐观积极向上的心态，有利于左心室关闭不全病人的疗养和治疗。（5）避免突发事件的刺激：高血压冠状动脉硬化性心脏病病人，最怕突发事件的刺激，对突如其来的事件，会使患者突然血压升高和心脏心跳加速，这突然升高和心跳加速，可并发其它心脑血管的意外。

3.6治疗原则：降低心脏负荷，选用钙拮抗剂，改善舒张功能，减慢心率可选用β受体阻滞剂，当快速房颤时，也可选用。抗高血压，减少心完全体积，减轻心脏僵硬性，利尿剂，可使心室突然缩小，降低左室舒张压，扩张冠状动脉，营养心肌，改善心肌缺血，供氧等，对症及病因治疗。