老年人急腹症误诊为上消化道穿孔3例分析

老年人急腹症误诊为上消化道穿孔3例分析

李刚1张世云2

李刚1张世云2

(1山东省文登市汪疃中心卫生院264417;2山东省文登市第一人民医院264400)

【中图分类号】R656.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）24-0111-01

对我院2008-04～2013-03老年人急腹症误诊为上消化道穿孔3例分析如下。

1、病历资料

例1男，73岁。两小时前用力排便后突感下腹部刀割样疼痛，很快波及全腹，进行性加重，伴恶心及呕吐，急诊来院。查体：T38℃，P100次/分，R24次/分，BP100/60mmHg。腹部稍膨隆，全腹肌紧张，压痛反跳痛明显，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。X线腹部透视示：双膈下游离气体影；腹腔穿刺抽出淡黄色浑浊液体。诊断上消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎。急诊行剖腹探查术，取上腹部正中切口，见腹腔内有较多黄色浑浊液体约1000ml，吸净积液，探查胃及十二指肠正常，左髂窝内有粪块，遂向下延长切口，发现乙状结肠与直肠交界处有一直径2cm破裂口，下端有约5×8cm大小肿块，行单纯肿块切除并远端肠管封闭、乙状结肠造瘘术，冲洗腹腔，放置腹腔引流管。术后给予支持治疗，刀口愈口出院。病理报告：直肠低分化腺癌。

例2男，68岁。因腹痛6天，突然加重3小时入院。患者于6天前不明原因出现腹痛，呈阵发性，伴恶心无呕吐，发热（体温不详），在村卫生室给予抗生素治疗腹痛有所好转。3小时前进食后腹痛突然加重，遂来我院。查体：T37.6℃，P108次/分，R20次/分，BP140/100mmHg。心肺听诊无异常，腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以右下腹为著，肝浊音界缩小，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。X线腹部平片示：膈下游离气体影；腹腔穿刺抽出淡黄色液体。诊断上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎。急诊行剖腹探查术，取上腹部正中切口，打开腹膜即有气体溢出，腹腔内有淡黄色液约1000ml，吸净积液，探查胃及十二指肠正常，回盲部处有一炎性包块，遂向下延长切口，见阑尾坏死穿孔并与周围组织粘连。术中诊断坏疽性阑尾炎并穿孔，弥漫性腹膜炎。行阑尾切除，冲洗腹腔，放置引流管。术后给予抗感染支持治疗，痊愈出院。病理报告：坏疽性阑尾炎。

例3男，72岁。因上腹部剧烈疼痛10小时入院。查体：T37.8℃，P96次/分，R24次/分，BP140/85mmHg。神志清，痛苦貌，全腹肌紧张，呈板状强直，压痛反跳痛明显，尤以上腹部为著，肠鸣音减弱。血常规示WBC10.2×109/L，N0.87，L0.12；X线腹部透视未见异常；腹穿抽出淡绿色液体。诊断上消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎。急诊行剖腹探查术，见胃及十二指肠正常，胆囊呈游离状态，逆时针扭转360度，胆囊底部缺血坏死，可见直径0.5cm大小穿孔，有胆汁漏出。术中诊断胆囊扭转并穿孔。行胆囊切除术，冲洗腹腔，放置引流管，住院10天痊愈出院。

2、讨论

上消化道急性穿孔是临床上常见的外科急腹症之一，发病突然，程度较剧烈，腹膜炎体征明显，X线检查腹部发现膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣是上消化道穿孔的有力证据[1]。但由于老年人机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，临床表现不典型，与病理变化不一致等特点，常可导致误诊的发生。本组病例从病史到临床体征酷似上消化道急性穿孔，两例X线检查发现膈下游离气体，3例腹穿抽出淡黄色液体，是导致误诊的客观原因。而临床上能够引起膈下游离气体或误诊为膈下游离气体的症状有胃肠穿孔、外伤、细菌感染（产气杆菌产气）、腹部手术一周内、人工气腹术后、输卵管通气（液）术后、间位结肠等[2]。因此，在临床诊断中不能过分依赖医技检查结果，应将医技检查结果与临床症状、体征有机结合起来，特别是对老年人，不但要熟悉急腹症的典型临床表现，还要熟悉老年人的机体反应特点，了解不典型及少见的表现，通过详细询问病史，细致的查体及相关医技检查，全面考虑，综合分析，提高警惕，消除见到膈下游离气体、腹腔穿出液体即认为是上消化道穿孔的先入为主的观念，以免误诊。对诊断尚有疑虑的患者，手术时以剖腹探查术为确当[3]，本组两例采用正中切口，在术中修正诊断时，给改变手术方案带来不良后果。

总之，为防止误诊误治，临床医师不但要有丰富的理论知识，还要有高度的责任心、耐心和丰富的临床经验，在采集病史过程中一定要全面、详尽，查体要细致到位，不过分依赖医技检查结果，只有这样才能把误诊率降到最低。

参考文献

[1]吴在德,吴肇汉,主编.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.427-428.

[2]陈成立.胃肠道穿孔67例影像学诊断[J].中国误诊学杂志,2003,3（3）：390-391.

[3]张洪浩.其他疾病被误诊为上消化道穿孔的原因和预防措施[J].中国医药指南，2010，8（3）：79-80.