LC术后胆总管胰腺段结石残留29例临床分析

LC术后胆总管胰腺段结石残留29例临床分析

王峻(通讯作者)张勇何涛胡洪

王峻(通讯作者)张勇何涛胡洪

（玉溪市人民医院普外二科云南玉溪653100）

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆总管胰腺段结石残留的临床特征。方法对本院2003年1月至2012年12月29例LC术后胆总管胰腺段结石残留患者的临床资料进行回顾性分析。结果29例患者首次手术行LC术前诊断为胆囊结石，无胆总管探查指征。但术后发现有胆总管胰腺段结石，其中，经彩超确诊10例，MRCP确诊19例。处理：ERCP+EST取石成功8例，开腹胆总管切开取石14例，腹腔镜胆总管探查取石3例，保守治疗好转4例。结论LC术后胆道结石的残留为术前和术中漏诊所致，主要受原有诊断和结石较小、数目较少、位置隐蔽的干扰。术前检查胆囊结石细小结石，尤其是伴有肝酶升高时，最好增加MRCP检查。术中发现胆囊颈管较粗时，最好能行术中胆道造影或胆道镜检查。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆总管结石

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0119-02

ClinicalanalysisofthestoneresidualinCBDthroughpancreaticsegmentafterlaparoscopiccholecystectomy

WANGJun,ZHANGYong，HETao,HUHong

(TheSecondDepartmentofGeneralSurgery,thepeople’sHospitalofYuXi

City,YuXi,YunNan653100,China)

【Abstract】ObjectiveTodiscussthefeaturesofthestoneresidualinCBDthroughpancreaticsegmentafterlaparoscopiccholecystectomy.MethodsRetrospectiveanalysiswasmadeonclinicdataof29caseswhichwerediagnosedasresidualstonesinCBDthroughpancreaticsegmentafterlaparoscopiccholecystectomy.Results29caseswerediagnosedascholecystolithiasiswithoutindicationofexplorationofcommonbileductbeforethefirstsurgery.TheresidualstoneswasfoundinCBDthroughpancreaticsegmentafteroperationandinwhich10caseswasdiagnosedbyUltrasonicexamination,19casesbyMRCP.ExtractionofstoneswasperformedbyERCP+ESTin8cases,surgeryin14cases,3casesbylaparoscopicexplorationofcommonbileductand4caseswascuredbyexpectanttreatment.ConclusionsTheresidualstonesinCBDafterlaparoscopiccholecytectomyarecorrelatedtomisseddiagnosisbeforeorduringsurgeryandthemainreasonsweretheinterferenceofpriordiagnoses,smallandlessandlarvaceousstones.TheBtypeultrasonicdiagnosisandMRCParepreferredincaseofmanystonesingallbladder,especiallyaccompaniedwithelevatedaminopheraseorcholerythrin.Cholangiographictechniqueorcholedochoscopewererecommendedwhilegrossneckofgallbladderwasfounded.

【Keywords】LaparoscopicCholecystectomyCholedocholithiasis

腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆道残留结石是术后常见的并发症之一。就继发性胆总管结石而言，发生的主要原因为术前或术中胆管有结石未发现（漏诊）或术中操作不当而使胆囊结石下移至胆管（医源性）所致。位于胰腺段的结石残留是较少见的一种特殊类型，术前诊断为胆囊结石，无胆总管探查的绝对指征，在行LC术后，可能会遗漏胆总管胰腺段结石。为探讨此种类型并发症的临床特征，现就我院近10年收治的29例胆囊结石患者行择期LC后发现胆总管胰腺段结石残留作一回顾性分析。

1临床资料

我院自2003年至2012年收治的2546例胆囊结石患者中，行LC术后因上腹痛复发、黄疸等原因再手术或再入院56例，最后确诊29例为胆总管胰腺段结石残留。19例女性，10例男性；年龄25岁～64岁，平均年龄44.6岁。

首次入院情况：29例最后确诊LC术后胆总管胰腺段结石患者中，术前体检和生化检查均无黄疸，血清DBIL最高28umol/l，血清AMS正常范围，ALT、GGT正常或者轻度升高，彩超、CT或MRCP检查证实均为胆囊多发结石，胆总管直径最宽者8mm，最小4mm，平均6mm，均未发现胆总管结石或者因气体干扰显示不清，均无胆总管探查指征。

再次手术或再入院情况：29例患者中，发生上腹痛12例，出现黄疸19，总胆红素最高112umol/l，恶心呕吐11例，发热12例，最高体温39.5℃；距首次手术时间3天至2月。其中，8例在首次住院期间，15例在首次出院后的1月内，6例发生在首次出院后的2月内。经彩超确诊10例，MRCP确诊19例。ERCP+EST取石成功8例，开腹胆总管切开取石14例，腹腔镜胆总管探查取石3例，保守治疗好转4例。

2讨论

2.1胆总管胰腺段结石残留的原因LC术主要用于胆囊结石的患者。术前如未发现胆总管结石，无黄疸，无胆总管扩张，无胰腺炎病史，一般认为则无胆总管切开探查的绝对指征，这样一来胆总管胰腺段结石术前可能已存在却不能发现[1]。有文献报道在有症状的胆囊结石胆囊炎患者中，约有10%的胆总管结石的发生率[2]。在胆囊结石较小、呈多发性或泥沙样，胆囊颈管较粗，较长，注入部位较低或较后时，术中可能将胆囊结石挤入胆管。LC术中，由牵拉过度致使结石更易被挤入胆总管。其他辅助检查的指征不足，也就是无术中造影和胆道镜检查的指征，要想发现隐蔽存在的胆总管结石非常困难。

2.2如何提高胆总管胰腺段结石的检出率？

针对结石小而少，临床产生症状的机会少和轻，结石位于胰腺段，较为隐蔽不易检出的特征，多次彩超反复检查和采用MRCP有助于提高检出率。

彩超对胆囊结石诊断的准确率可以高达90%-100%，而对于胆总管结石，尤其是胆总管胰腺段结石，因结石周围缺乏液性暗区的对比衬托和受胃肠道内气体干扰显示不佳，准确率不足50%[3]。因此，对择期手术的患者，需认真做好检查前的准备。彩超检查如无胆总管结石或者扩张，但肝酶异常如ALP、GGT升高时，提示胆管可能一过性梗阻造成肝功能短暂性损害，此时可以选用MRCP[4]或ERCP。

MRCP为无创性检查，但结石较小、设备的分辨力不高时也会减低检出率。术前ERCP可用于诊断，亦可用于治疗，一旦发现胆总管结石，可以预先取出。但目前主要用于其他无创性检查不能明确诊断和需要治疗时。ERCP+EPBD（十二指肠镜乳头球囊扩张取石），与EST相比更为安全、微创，且能保留乳头括约肌的功能[5]。本组中有3例术后腹痛多次发作，多次彩超检查和1～2次MRCP检查仅提示胆管扩张，未见结石；经ERCP检查证实胆总管胰腺段有1颗小结石，ERCP+EPBD（十二指肠镜乳头球囊扩张取石）取出结石痊愈。

对单纯性胆囊结石者,术中如发现胆囊颈管较粗、较长、注入位置较低或靠后；胆囊结石较小、呈多发性或泥沙样，甚至胆囊内结石数目与术前B超结果相差甚远时,应考虑到结石有迁移至胆总管的可能。应当重视胆总管探查的这一相对指征。对胆总管疑有结石的患者，最好选择术中胆道造影和胆道镜。胆道镜取石对于胆总管胰腺段结石术中是最佳的选择，只是嵌顿结石的取出很有难度。对于胆总管胰腺段较小结石，症状较轻，胆道无明显梗阻，也可试行非手术治疗观察。本组有4例保守治疗好转出院，可能为一过性胆总管胰腺段结石所致。

参考文献

[1]PaganiniAM，GuerrieriM，SarnariJ，etal.Thirteenyears，experiencewithlaparoscopictranscysticcommonbileductex-plorationforstone.Effectivenessandlong-termresults[J].SurgEndosc,2007,21(1):34-40.

[2]CampagnacciR，BaldoniA，BaldarelliM，etal.Islaparo-scopicfiberopticcholedochoscopyforcommonbileductstonesafineoptionoramandatorystep?[J].SurgEndosc,2010,24(3):547-553.

[3]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007；1789.

[4]TopalB,VandeMoortelM,FieuwsS,etal.Thevalueofmagneticresonancecholangiopancreatographyinpredictingcommonbileductstonesinpatientswithgallstonedisease[J].BrJSurg,2003；90（1）：42-47.

[5]WatanabeH,HiraishiH,KoitabashiA,etal.Endoscopicpapillaryballoondilationfortreatmentofcommonbileductstones[J].Hepatogastroenterology,2004；51(57):652-657.