高龄股骨粗隆间骨折的治疗进展

高龄股骨粗隆间骨折的治疗进展

王勇

（博白县人民医院骨科；广西博白537600）

摘要：股骨粗隆间骨折(IFF)是指发生于股骨颈基底部到小粗隆水平上的骨折，属低能量损伤引起，多与骨质疏松有密切关联，以≥65岁的老年人群最为多见。合理选择高龄股骨粗隆间骨折治疗方案，可有效改善患者生活质量，缓解患者家庭经济负担以及社会负担。本文就高龄股骨粗隆间骨折的治疗进展作一综述，希望有所指导和帮助。

关键词：股骨粗隆间骨折；高龄患者；保守治疗；手术；进展

股骨粗隆间骨折是股骨大小粗隆之间发生的骨折，又被称为转子间骨折，是临床常见的一种骨折类型，多见于年龄超过65岁的高龄人群[1]。随着现代人口老龄化问题日渐严重，股骨粗隆间骨折发生率也随之提升，临床对于本病治疗给予了较多关注。股骨粗隆间骨折分为保守和手术两种治疗方式，二者目的均为修复骨折解剖结构，促进肢体功能恢复，改善患者生存质量。

1骨折分型

骨折分型是临床选择手术方式和判断预后的一个重要影响因素，股骨粗隆间骨折分型较多，一般分为Evans分型和AO分型两种[2]。股骨粗隆间骨折在Evans分型中包括稳定型(I型、II型)和不稳定型(III、IV、V型)两大类，合计五个亚组，其主要是结合骨折线方向对骨折进行分型。第I类骨折线沿小粗隆向上外延伸，第II类骨折线为反斜型，稳定型骨折约占72%，不稳定型则为28%[3]。该分型标准实用性较高，对于股骨粗隆间骨折解剖复位以及穿钉后继发骨折移位的可能性有较为准确的预见性。在AO骨折分型中，股骨粗隆间骨折属于A类骨折，分型如下：①A1型，简单的经粗隆部骨折；②A2型：粉碎性粗隆部骨折，外侧骨皮质无损，但内侧以及后方骨皮质在多个平面上破裂；③A3型：外侧骨皮质破裂，反粗隆间骨折。AO骨折分型可用于评估患者预后，便于开展统计学分析，可在一定程度上指导临床选择内固定物[4~5]。

2保守治疗

临床采用保守方案治疗高龄股骨粗隆间骨折病例时多采用骨牵引或者皮牵引方法，持续8~12周，采用丁字鞋辅助联合功能锻炼，此种治疗方案在骨科临床上的应用较为广泛。但保守治疗方案需要患者长时间卧床，有较大几率引起肌肉萎缩、废用性骨质疏松、髋内翻以及膝关节僵硬等多种骨折病。部分患者甚至因长时间卧床而出现下肢深静脉血栓形成、肺部感染以及泌尿系感染等并发症，情况严重者或危及生命[6~7]。文献报道[8]保守治疗患者中髋内翻发生率约为40%~50%，患者死亡率在35%左右。

现阶段保守治疗仅适用于部分不耐受外科手术治疗、基层医院手术条件相对较差、合并一种或多种严重内科疾病的患者，但疗效亦不甚满意。一项研究[9]针对32例高龄股骨粗隆间骨折患者实施保守治疗，入组患者均合并严重内科疾病无法耐受手术，随访观察表明拆除牵引后患者患肢有不同程度缩短，且伴有髋内翻以及关节僵硬，1年内4例患者死亡。因此，外科手术方案正在逐步取代保守治疗方案。

3手术治疗

研究[11]表明，早期手术治疗高龄股骨粗隆间骨折病例疗效较保守治疗更优，且发生并发症的几率较低。

3.1多枚针钉类

多枚克氏针经皮固定是较为常用的一种，该固定方法符合外科临床微创理念，但由于该固定方式无加压效果，早期无法开展复健锻炼，且固定强度相对较差，有较大几率引起针道感染、骨折移位、内固定松动等多种并发症。因此不少研究[12]倾向于空心钛螺钉固定方式，空心钉同样具备微创优点，其适用于治疗EvensI型、II型的稳定型骨折病例，但EvensIII型以及IV型骨折病例应禁用空心钉固定[13]。

3.2外固定支架

作为一种穿针固定技术，外固定支架具有半侵入性特点，其治疗目的主要是为了稳定骨折，为患者早期下床开展复健锻炼创造有利前提，对于骨折的良好复位并未做过多强调。外固定支架适用于对手术耐受性不足、合并多种基础疾病的高龄患者。一项研究[14]对比了羟基磷灰石材质的外固定器和动力髋螺钉(DHS)系统治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果，结果表明外固定器操作简单、术创较小，患者耐受性较好，有助于早期开展功能锻炼，且较少并发症，但也存在体外携带不便、患膝屈曲受限、针道感染、钢针外露以及固定物松动等并发症。

3.3髓外钉-板内固定系统

该系统属偏心固定，是现阶段临床治疗股骨粗隆间骨折的一种主要方法，其基于张力带原则，临床应用与发展较为迅速。

3.3.1角钢板

AO学派首先提出并将角钢板应用于临床，其采用整体结构设计，抗旋转性能良好，但无动力性以及静力性加压效果，固定不牢靠，患者早期不能下床锻炼，且有较大几率出现髋内翻以及钢板弯曲等问题[15]。生物力学实验研究发现角钢板一次性负载约在40kg左右，目前临床使用较少。

3.3.2动力髋螺钉

动力髋螺钉系统(DHS)具备动力加压以及静力加压的双重效果，具有良好的颈干角以及整体稳定性，早期即可完全负重或者部分负重，有效降低了并发症发生率，对患者骨折愈合较为有利。有观点[16]认为DHS系统具有较为广泛的适用范围，对于大部分类型的股骨粗隆间骨折都适用，因而成为股骨粗隆间骨折临床治疗中最为经典的一种方法，但这并非意味着DHS适用于治疗所用股骨粗隆间骨折病例。一项研究[17]采用DHS内固定术治疗股骨粗隆间骨折病例，术后随访发现伴有骨折不愈合、螺钉移位、钢板断裂、螺钉断裂以及骨折端错位畸形等并发症的20例患者中，31-A3型骨折为15例，说明31-A3型骨折不适用采用DHS内固定系统。有观点认为对于AO分型31~A1、31-A2.1的稳定性骨折患者来说，DHS内固定可谓是最佳选择，该系统最大缺点是缺乏抗旋能力，尤其是在不稳定性股骨粗隆间骨折方面，对于此种情况，临床可取松质骨螺钉1枚拧入头颈部，提高DHS系统抗旋转性能。此外，DHS内固定技术也在不断革新发展，例如以螺旋刀片取代髋螺钉，大幅提升了内固定系统的抗旋力以及锚合力，DHS适应证随之扩大。

3.3.3动力髁螺钉(DCS)

最初的DCS系统的设计目的是治疗股骨远端髁间骨折，随着该系统的完善和发展，AO学派将其应用于治疗髋部骨折，尤其适用于AO分型中31-A3型骨折。此外，应用DHS系统后骨折不愈合或者由此内固定失败病例均可采用DCS进行返修。应注意的是，DCS部分左右侧，且创伤较大，手术出血量较多，钢板前端有可能出现贴附效果不佳的问题[18]。

3.3.4近端锁定钢板

在骨科临床常见的内固定技术中，股骨近端锁定钢板(LPFP)是一项新技术。一项研究针对45例股骨粗隆间骨折病例采用LPFP治疗，总结该技术的优点：①手术时间较短，操作较为简单；②成角稳定，不受骨和钢板之间的摩擦力影响，骨膜破坏较少，骨折愈合时间加快；③属于内固定支架系统，结构应力相对分散，固定强度大幅提升。该系统用于治疗严重粉碎性粗隆间骨折、逆粗隆间骨折以及不稳定粗隆间骨折优势较为突出。不接触或者有限接触，对骨折区血运有良好的保护，符合BO原则[19]。

3.4髓内钉系统

髓内固定系统与负重力线较为接近，是一种中心性固定方式，对骨折稳定性并无严格要求，其生物力学优势突出。

3.4.1Gamma钉

在股骨粗隆间骨折临床治疗中，Gamma钉是应用最早的一种髓内系统，发展至今已经是第三代。除感染病例以外，该技术并无其他绝对禁忌症，骨折部嵌插提高了稳定性，可有效传递载荷，术后患者可早期负重锻炼。该系统解决了股骨大粗隆骨质粉碎具备无支撑的力学缺陷问题，对各类型股骨粗隆间骨折都较为适用，且效果确切。一项研究报道了行Gamma钉髓内固定处理的104例患者，治疗有效率为87%。该系统缺点在于应力于于钉尖部相接触的股骨外侧皮质部，有一定几率引起疲劳性骨折和术后疼痛[20]。

3.4.2防旋股骨髓内钉

防旋股骨髓内钉(PFN-A)是基于股骨近端髓内钉(PFN)改进而成，因此后者适应症也适用于PFN-A。一项研究[21]随机抽取了44例股骨粗隆间骨折病例，其中21例接受PFN术式治疗，23例行PFNA技术治疗，结果表明PFNA用于骨质疏松性股骨粗隆间骨折治疗中优势更为突出。该系统使用1枚螺旋刀片取代了PFN系统中的2枚近端螺钉，具有良好的抗旋转性能和成角稳定性，解决了双钉“Z”效应问题。但缺点在于术前必须良好复位，以免楔入螺旋刀片时引起骨折部位分离的问题。

4结语

从保守治疗、外科手术治疗到微创治疗，股骨粗隆间骨折的治疗方法历经多个不同阶段，随医学技术发展和医疗观念革新不断完善和发展，骨科临床医师应在骨折分型基础中结合患者身体状况、内固定物力学特性来合理选择治疗方法。在发达的现代医学技术背景下，人们对股骨粗隆间骨折有了更为深入的认识，同时内固定材料也不断推陈出新，相信在不远的未来，更多操作简单、微创、较少并发症、疗效确切的治疗方法会广泛应用于临床。

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