外固定辅助复位下股骨干骨折的髓内固定

外固定辅助复位下股骨干骨折的髓内固定

姜棚菲1邓亚军1苗强2

姜棚菲1邓亚军1苗强2（1延安大学附属医院骨科四病区716000)(2延安市人民医院创伤科716000）

【摘要】目的探讨外固定辅助下闭合复位交锁髓内钉治疗股骨干的临床疗效。方法自2008年9月至2010年2月，在骨外固定辅助下采用手法闭合复位交锁髓内钉治疗10例股骨干骨折，男8例，女2例；年龄26-58岁，平均39.8岁。开放性骨折2例，闭合性骨折8例。骨折按照AO分型：32-A2型3例，32-B2型4例，32-C2型3例。观察术后软组织和骨折愈合情况。结果所有病人均获随访4月-12月。骨折全部愈合，骨折愈合时间4.1-8.0月，平均5.6月。根据Klemm关于股骨骨折的功能恢复分级标准评估：6例全优。

【关键词】外固定辅助股骨干骨折闭合复位

股骨干骨折是骨科临床上最常见的骨折之一。目前，交锁髓内钉已成为治疗股骨干骨折的金标准。传统手术是术中C臂X线机透视下进行骨折复位及髓内钉置入，由此带来的问题是书中比较多的术后股骨旋转及短缩等并发症[3]，对于复杂的股骨干骨折，采用髓内钉固定往往难以纠正短缩畸形，术后内、外翻的发生率较高。虽然有很多方法来减少这些并发症的发生，但文献报道此类并发症的发生率还是比较高。2009年6月至11月，我科采用外固定辅助下闭合复位髓内钉固定治疗6例股骨干骨折患者，减少了对骨折周围软组织的剥离，最大程度保护骨折端及周围的血液供应，为骨折愈合、软组织修复提供良好的生物学环境,保证骨痂的形成，促进骨折愈合；且骨折断端达到了理想复位，以其良好的生物力学稳定性取得了较好的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组10例，男8例，女2例；年龄26-58岁，平均39.8岁。开放性骨折2例，闭合性骨折6例。致伤原因：交通伤3例，坠落伤2例，砸压伤1例。骨折按照AO分型：32-A2型3例，32-B2型4例，32-C2型3例。开放性骨折按照Gustilo分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例。均采用髓内钉固定治疗。受伤至手术时间为3-9天，平均6.8天。

二、手术方法

术前均给予胫骨结节骨牵引及抬高患肢、脱水、消肿等对症治疗，开放性骨折均行一期行开放伤口清创缝合术，术后给予预防感染等对症治疗及骨牵引。

手术在硬腰联合麻醉下患者取仰卧位，术前测量股骨外侧髁近侧部分至股骨大粗隆间的距离，确定髓内钉的合适长度。自股骨大粗隆的近端顶点向近侧及内侧延伸，做一长约6—8cm的斜行皮肤切口。逐层分离，暴露股骨大转子顶点及梨状肌窝，以梨状肌窝中部外侧为进针点。用弯尖锥钻孔，尖锥直的部分与地面平行并与股骨干成一直线。用扩髓钻逐步将髓腔扩至11mm，将髓内钉穿至骨折端。外固定架（天津新中医疗器械公司生产的下肢棒结构矫形型A外固定系统）由一个连杆、两个平行针棒夹（BKⅠ型）、Schanz螺钉组成，见图1、2。操作时将4枚Schanz螺钉分别在骨折的远近段各固定2枚，近端2枚及远端近骨折的1枚Schanz螺钉采用单皮质固定，远端远离骨折的1枚Schanz螺钉可采用双皮质固定，以不影响髓内钉的穿入。在手法和间接复位的同时，通过各关节的活动逐步减少外固定架的自由度，随着外固定自由度的递减，骨折移位逐步纠正，进而到达到骨折理想复位，维持于稳定状态，并可对骨折端进行加压。将髓内钉穿过骨折断端，将远端双皮质固定的Schanz螺钉退出至单皮质，打入髓内钉使其尖端至髌骨上极，安装远近段的交锁钉固定。髓内钉安装完成后拆除外固定。术后常规应用抗生素3-5天，术后第1天开始床上活动，1周后扶拐下地行非负重行走，4周后患肢部分负重，6-8周可完全负重行走。

三疗效评估

术中评估指标采集手术时间、出血量、切口长度等。术后评估采集术后出现骨痂的时间、骨折临床愈合时间及感染等合并症。术后功能评价采用Klemm关于股骨骨折的功能恢复分级标准。

结果

本组手术平均时间为90.8min(75-120min)。术中平均出血量为60.1ml(50-100ml)。切口平均长度为5.6cm(4cm-8cm)。6例患者均获随访4-8months(平均5.1months)。术后出现骨痂时间平均6.1weeks（4weeks-9weeks）。骨折临床愈合时间平均5.6months（4months-8months）。根据Klemm关于股骨骨折的功能恢复分级标准评估：6例全优。术后未出现锁定松动、断裂、骨折畸形愈合等并发症。典型病例见图3。

图3A示术前左股骨干正侧位X线；B示术中左股骨已安装外固定架；C示外固定辅助复位中C臂透视；D示外固定辅助复位下安装髓内钉；E示骨折复位达理想复位，髓内钉头通过骨折断端；F示术后左股骨干正侧位X线达理想复位。

讨论

一、传统闭合复位髓内钉固定术的利弊

艾海提?阿布都克力木等采用闭合复位带锁髓内钉固定对照切开复位组病例，发现后者在骨痂出现时间和骨愈合时间明显延迟于前者。GiannoudisPV等研究证明闭合复位时扩髓产生的骨生长因子不至于丢失，利于骨折愈合。骨折原始血肿在骨折愈合中有重要的作用，闭合复位没有造成原始血肿的丢失，因而促进骨折的愈合。手术中扩髓时产生的骨屑是良好的植骨材料，留置于骨折端可促进骨折愈合。大量的临床及实验证明，闭合复位交锁髓内钉固定是治疗股骨干骨折的首选[1]。闭合复位可减少对骨折端血运的干扰，有利于骨折愈合，降低感染率；但大腿肌肉发达，手法复位困难,造成骨折复位往往不理想，扩随时使骨折块移位更大。特别是对于复杂股骨干骨折，骨折复位质量欠佳造成内、外翻畸形，骨折延迟愈合、骨不连等并发症。

二、外固定辅助复位的应用背景

骨折的固定是治疗的中心环节，良好的复位是固定的前提，粗暴而反复的手法复位或广泛而随意的切开复位均会造成局部血运的严重破坏而影响骨折的愈合。而通过间接复位获得理想复位比较困难，常出现成角和旋转畸形等并发症，因此发现更加客观和简便的术中位线判断方法是一个重要的问题等。近年来对组合式外固定架有较多临床报道，组合式外固定架可沿长骨纵轴任意旋转，调整骨折复位；Schanz螺钉的进针也可不在同一平面，具有操作简单、可灵活调节矫正各种成角与移位的特点[2]。但外固定架作为最终固定有一定缺陷，如螺钉松动、针道感染、骨不连、畸形愈合发生率高，易造成关节功能障碍和日常生活不便[3]。鉴于目前的情况，我们采用外固定辅助下，通过间接复位达到骨折的理想复位并维持于即刻的稳定状态，利于股骨干的髓内钉固定的顺利完成，充分显示BO的优越性。我们通过外固定辅助复位下股骨干的闭合复位髓内钉固定获得了良好的临床效果。

三、外固定辅助复位下髓内钉固定的优越性

通过外固定辅助，术中通过间接复位达到了骨折的理想复位，并维持于稳定的状态，提高术中骨折复位质量；降低了手法复位的频率，减少了对骨折断端的损伤；通过加压减小骨折间的缝隙，缩小需要骨痂桥接的空间[4]；减少了骨折原始血肿、骨生长因子、碎骨屑等的丢失，达到了提高骨折愈合率，达到缩短骨折愈合时间；体现生物学固定的观点，保护骨折块血运，缩短骨折愈合时间，降低骨折延迟愈合、不愈合发生率，努力达到“无干扰骨折愈合”的理想境界。

参考文献

[1]孙业青.导航控制下股骨干骨折复位髓内钉固定术的初步临床报告[J].中华创伤骨科杂志，2009，25（3）：232-235.

[2]黄沛彦，安智全，曾炳芳.应用于肱骨干骨折治疗的医学植入物及外固定架[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（1）：152-155.

[3]陈文韬，张世民.外固定支架转换内固定分期治疗下肢复杂骨折的研究进展[J].中华创伤骨科杂志，2010,12（6）；574-576.

[4]刘振东，马梦然.从坚强内固定到生物学固定——历史的回归[J].中华创伤骨科杂志，2004,6(8):910-912.