衣斌(哈尔滨市第一专科医院150056)
【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)22-0233-02
【关键字】病毒性脑炎精神障碍诊断
本病多为散发,无明显季节性,发病初有类似病毒感染的前驱症状,急性或亚急性起病,首发症状以精神异常为最常见,故易误诊为功能性精神病。精神症状可有:意识障碍,最多见,国内报道达90%,但部分病例的意识始终是清晰的;精神分裂样症状,兴奋躁动、呆滞少语、幻觉妄想、情绪不稳等;智能障碍,记忆障碍等。神经系统症状可有:抽搐发作,不自主运动,瘫痪、自主神经症状等。实验室检查:脑脊液可有异常;多数病例早期即有脑电图改变,以弥漫性异常为主,部分病例有局灶性异常,但没有特异性;CT检查有一定的价值。据统计,发病率农村高于城市,女稍多于男,以青、壮年多见。
(一)病史采集要点
1.起病情况急性或亚急性起病,大多数2周内症状达到高峰。
2.主要临床表现部分病例病前有上呼吸道和肠道感染症状。起病时可有头痛、发热,意识障碍是本病常见症状,以嗜睡和谵妄为主,严重病例可进入昏迷状态。约l/3的病例以精神症状为首发,早期容易误诊为功能性精神障碍。认知功能减退,患者记忆、计算、理解能力下降。可出现各种神经系统症状,癫痫发作多见。
(1)前驱症状部分病例在发病前有上呼吸道和肠道感染症状,如受凉感冒,出现头痛、轻到中度发热、恶心、呕吐、腹泻等。
(2)意识障碍最常见,90%的患者有意识障碍。有的为首发症状,有的在其他精神症状之后出现。患者意识清晰度下降,以嗜睡、意识混浊、谵妄多见,严重病例如单纯疱疹病毒脑炎,病情凶险,常见昏迷。意识障碍在早期有波动性,一天之中时轻时重,病情加重时,意识障碍加深并呈持续性。需要注意的是,部分病例在整个病程中意识始终是清醒的。
(3)精神症状有80%~90%的患者伴发精神症状,在病程的各个时期均可出现,约l/3的患者以精神症状为首发,容易误诊为分裂样精神病等急性起病的精神障碍。因此,对急性起病、伴有发热及意识障碍的精神障碍要注意识别病毒性脑炎。
可出现精神运动性兴奋,患者言语紊乱、思维不连贯、情感不协调、兴奋不眠、冲动甚至伤人毁物、无目的乱走,也可出现精神运动性抑制,患者思维迟钝、情感淡漠、活动减少,甚至缄默不语、不食、不动或违拗,表现为木僵状态。有的患者出现幻觉妄想,以幻听、幻视为主,有恐怖色彩,妄想内容一般不固定,可有片段性的关系妄想、被害妄想、被控制感等。
(4)认知功能损害常见注意涣散,记忆力减退、可出现错构、虚构,计算力、理解力下降,部分病例呈严重痴呆状态。经过积极治疗,病情恢复者一般不遗留智能损害,部分严重病例会留下智力下降的后遗症。
(5)躯体及神经系统症状颅神经、运动系统、感觉系统、神经反射、自主神经功能均可出现症状,多汗、脑膜刺激征、癫痫发作常见。
(二)体格检查要点
可以出现意识障碍,以嗜睡、谵妄为主,严重者昏迷,时间、地点、人物定向力障碍。颅神经受损可出现面瘫、眼球运动障碍、吞咽困难、舌下神经麻痹以及其他颅神经损害的症状。运动系统可有上运动神经元损害体征,肢体瘫痪,肌张力障碍,可出现不随意运动,抽搐常见。腱反射亢进,有的为减弱,50%~80%的患者病理反射阳性,30%~60%的患者出现脑膜刺激征。自主神经系统可见多汗、流涎、大小便失禁等。
需要注意的是,部分病毒性脑炎可以没有神经系统定位体征。
(三)检查项目
1.血液检查急性期白细胞正常,或轻到中度升高,中性粒细胞增多。血沉可加快。
2.脑脊液检查可正常,也可有压力增高,白细胞和蛋白质轻度增高,糖、氯化物可正常。脑脊液IgG可增高,国内报道通过检测脑脊液及血中的IgG及IgM抗体早期诊断单纯疱疹性病毒脑炎。有条件的地方可早期做病毒分离确诊。
3.脑电图约80%以上的患者脑电图有异常,大多数呈弥漫性改变,如弥漫性高波幅慢波,部分病例在弥漫性异常的背景上有局灶性加重,如出现棘波、尖波、棘一慢波复合等。有癫痫发作的患者,脑电图有阵发性放电。病毒性脑炎的脑电图异常并不具有特异性,一般随病情进展而加重,在疾病高峰期最明显异常,随临床疾病恢复脑电图也逐渐恢复正常。
4.头颅CT或MRI如果发生一侧较重的脑水肿,可见中线移位。单纯疱疹性脑炎头颅CT可见典型改变:颞叶内侧、额叶底面和扣带回可见低密度灶,有时可见其中有出血灶。头颅CT或MRI检查在脱髓鞘脑炎的诊断上有一定价值,可见低密度区。
参考文献
[1]孔峰;成春莲;逯成音;脑电图对小儿病毒性脑炎预后的判断价值[J];中国全科医学;2006年22期
[2]李效兰,陈岩,张辰昊,崔世民;病毒性脑炎的影像学诊断进展[J];疑难病杂志;2004年06期
[3]李效兰,岳伟,张辰昊;病毒性脑炎脑电图、CT及MRI检查阳性检出率对比分析[J];中国综合临床;2004年07期
[4]陈春富,郎森阳,夏程,王湘庆,毛燕玲;病毒性脑炎急性期继发癫痫的临床特点[J];脑与神经疾病杂志;2004年05期