马沛(河南省南阳市第一人民院普外科473000)
【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)04-0225-02
【摘要】目的探讨经脐入路腹腔镜(TUES)手术的疗效。方法观察我院15例经脐入路腹腔镜下腹部联合手术效果。15例中胆总管结石10例,胆囊息肉样病变1例,胆囊切除联合阑尾切除术2例,胆囊切除联合斜疝修补术2例。术前超声检查:15例均为慢性胆囊炎,10例伴胆总管结石,1例伴左侧单纯性斜疝,1例伴右侧单纯性斜疝,2例伴慢性阑尾炎。结果15例手术均成功,无中转常规腹腔镜手术和传统开腹手术。结论经脐入路腹腔镜下腹部手术疗效确切、安全可靠。
【关键词】经脐入路腹腔镜胆总管结石胆囊切除
随着腔镜技术的不断完善,腹腔镜正越来越多地运用到手术的不同领域。我院普外科在2011年3月-2012年6月期间,共完成经脐入路腹腔镜(transumbilicalendoscopicsurgery,TUES)胆囊切除术15例,取得满意疗效,现报告手术体会如下。
1资料与方法
1.1一般资料:我院普外科在2011年3月-2012年6月期间,共完成经脐入路腹腔镜(TUES)胆囊切除术15例。其中男9例,女6例。年龄20-61岁,平均46岁。15例中胆总管结石10例,胆囊息肉样病变1例,胆囊切除联合阑尾切除术2例,胆囊切除联合斜疝修补术2例。术前超声检查:15例均为慢性胆囊炎,10例伴胆总管结石,1例伴左侧单纯性斜疝,1例伴右侧单纯性斜疝,2例伴慢性阑尾炎。
排除病例:①年龄>60岁患者;②妊娠患者;③肝硬化患者;④腹膜炎患者;⑤严重心血管疾病患者;⑥过度肥胖患者;⑦近期症状急性发作患者。
1.2方法:患者全麻,取卧姿,头略高。取脐孔弧形边缘做弧形切口,建立气腹,置入Trocar,分别置入腹腔镜、超声刀及抓钳。分离粘连,完全显露胆囊。分离出胆囊动脉和胆囊管,用超声刀切断胆囊管,离断胆囊。标本由脐部切口取出,分层缝合切口。常规抗感染、补液治疗。
行内镜乳头气囊扩张术(EPBD)者:先行ERCP检查,明确胆管结石的数量、大小和分布。由活检孔插入导丝,沿导丝插入气囊导管,导管达乳头内,充盈气囊。网篮或球囊取石,术后鼻胆管引流。
行胆囊切除联合斜疝修补术者:将5-0滑线经Trocar孔用腹腔镜持针器送入腹腔,沿疝囊颈部连续缝合,闭合疝囊颈。
行胆囊切除联合联合阑尾切除术者:腹腔镜探查右下腹见阑尾与周围肠壁粘连,用超声刀分离粘连,见阑尾肿大粗长,用钛夹结扎肿大阑尾根部,超声刀切断阑尾,彻底分离阑尾后,取出标本。
2结果
15例手术均顺利,无中转常规腹腔镜手术和传统开腹手术。手术时间67-120min,术中无明显出血,术后患者恢复良好,无出血、胆道损伤、胆漏等并发症发生。1例因护理不当切口感染,对症治疗后,控制感染。术后次日开始进食,适当下地活动,恢复良好,陆续出院。月余复查,患者脐部切口愈合良好,无明显瘢痕,患者普满意手术效果。
3讨论
经脐入路内镜手术(TUES)是经患者脐部置入内镜与器械进行手术,利用人体脐部的自然皱褶,达到无可见脐部切口和手术瘢痕的目的。腹部外科领域TUES与传统腹腔镜相比,手术体表切口小,术中出血量小,术后并发症发生率低,术中和术后患者疼痛感轻,住院时间短,住院费用低等优势明显。这可能与手术入路有密切关系,脐部是人体腹部薄弱部位,神经组织分布较少,经此穿刺Trocar置管,可以避免穿过神经、血管和肌肉,能最大限度地减轻组织创伤,保护机体。
据相关文献[1]报道,1997年a—varra报道了经脐入路腹腔镜胆囊切除术临床资料,1999年Piskun也报道了相关资料,他们的基本手术方法是沿脐下缘切口,置入Trocar,经皮穿刺缝合后,固定在胆囊底部,牵引以完成手术。2007年朱江帆等制作了三通道套管及适合TUES的器械[2]。通过三通道套管经脐入路完成了内镜阑尾切除术与腹腔探查术,进行了经脐入路腹腔镜胆囊切除的可行性研究[3]。
同普通腹腔镜相比,TUES也存在一些不足:脐部范围狭小,视野不够宽阔,又在同一平面上施术,视觉立体感不强,器械操作时的活动方向和活动幅度受限,操作难度增大;多器械在脐部狭小范围内操作,需要丰富的经验和长时间的训练,熟练术者的培养需要有较长的过程。脐部褶皱较多,不宜清理,护理不当易引起切口感染,这也是常见的问题。本研究中,出现1例切口感染,分析原因可能是护理不当造成的,对症治疗后,控制感染。
在开展经脐入路腹腔镜胆囊切除术初期,应该选择比较容易操作的病例,熟悉操作过程,积累操作经验,必要时及时中转常规腹腔镜手术。随着医师水平的提高,再逐渐扩大患者的选择范围,相信经脐入路腹腔镜之路会越走越宽。
参考文献
[1]朱江帆.经脐入路内镜手术:腹壁无瘢痕手术的另一途径[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):5-7.
[2]ZhuJF.Starlessendoscopicsurgery:NOTESorTUES[J].SurgEndosc,2007,21(10):1898—1899.
[3]朱江帆.腹壁无瘢痕手术:从NOTES到TUES[J].中国微创外科杂志,2007,7(9):844.