探讨再次剖宫产如何避免子宫下段撕裂或切口延裂

探讨再次剖宫产如何避免子宫下段撕裂或切口延裂

郭玲平

郭玲平

（陕西省安康市紫阳县妇幼保健院725300）

【摘要】目的：探讨再次剖宫产术中子宫切口方式及娩胎头时如何避免或预防子宫下段撕裂或切口延裂的临床价值。方法：选择性采用石膏绷带剪刀剪开子宫下段切口及胎头吸引器娩出胎头。资料：将我院2011年元月1日—2014年12月31日收治的行剖宫产分娩者1237例，其中行二次、三次剖宫产人数236例（二次剖宫产234例、三次剖宫产两例）。年龄最大41岁，最小17岁，平均年龄29岁。再次剖宫产产妇分为观察组与对照组各100例，胎位均为单胎头位。比较两组母体子宫下段撕裂或切口延裂、出血量、胎儿娩出时间及母婴结局。结果：观察组产妇子宫下段撕裂或切口延裂发生率及出血量均明显少于对照组,观察组胎儿娩出时间明显短于对照组，观察组新生儿Apgar评分明显高于对照组，观察组母婴并发症发生率明显低于对照组。结论：再次剖宫产术中适时采用石膏绷带剪刀剪开子宫切口及胎头吸引器助娩胎头，能够改善妊娠结局、避免子宫下段撕裂或切口延裂的发生，减少术中出血、减少并发症，效果显著。

【关键词】再次剖宫产；下段撕裂或切口延裂；石膏绷带剪刀；胎头吸引器

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）24-0076-01

近年来，我国剖宫产率不断上升，我院也不例外，剖宫产率高出国家要求标准，前次剖宫产本身为二次剖宫产术奠定了基础，剖宫产术后再次妊娠，因其为瘢痕子宫，尤其本次妊娠距前次剖宫产术不足三年者，本次妊娠已足月前次剖宫产手术指针本次仍存的，如骨盆狭窄、妊娠合并高血压，巨大儿、本次因胎膜早破致羊水过少、前置胎盘等，或者家属及孕产妇要求剖宫产同时绝育者，或胎头机转不正、产程停滞、疑有子宫破裂可能者（我院患者曾某某曾在2001年在镇级医院行剖宫产术，术后先后两次早孕人流终止，2005年3月6日孕足月来我院待产，经检查诊断为不完全性子宫破裂，后行剖宫产加子宫次全切除术痊愈）。往往需行二次剖宫产。使二次剖宫产率也相应上升[1]，自2011年1月1日～2014年12月31日四年间我院剖宫产人数共1237例，平均剖宫产率达24.9%（因2009年我院国家扶持，配置引用了气囊助产仪后剖宫产率较前有所下降）。其中二次、三次剖宫产人数236例（二次剖宫产234例、三次剖宫产两例），这四年内我院多次剖宫产占剖宫产总人数约20.1%，为提高手术的安全性和减少术中损伤，笔者对二次剖宫产子宫下段横切口及术中娩胎头做了改进。

1.资料与方法

1.1一般资料

我院2011年1月1日-2004年12月31日四年间收住第一次为子宫下段横切口剖宫产再孕患者236例，随机分为观察组100例，对照组100例，两组在本次手术指征方面比较差异无显著性。

1.2方法

术前对孕产妇进行详细的资料分析，包括病史、查体、然后根据孕、产妇此次妊娠距前次剖宫产时间、术前充分估计的胎儿大小、胎头双顶径、胎头先露高低，羊水多少，B超提示的子宫下段切口处组织厚度、子宫下段前次手术切口愈合情况、以及临产时间的长短，术中麻醉效果等全面了解。两组患者均采用硬膜外麻醉，术前准备相同。对照组及观察组均采用自子宫下段横切口原瘢痕上1～1.5cm处横行切开2cm，深达宫腔，不刺破羊膜囊，对照组术者左右手食指或拇指自此切口钝性向左右撕拉开，使切口长达10cm，采用手取胎头娩出胎儿。而观察组采用石膏绷带剪刀自此切口横弧形向双侧圆韧带处剪开，长约10cm，使切口呈两端略向上的横弧形。有娩胎头困难原因的如胎头高浮、胎头较大、巨大胎儿、胎先露位置低于棘下2cm、麻醉效果不佳、子宫下段形成差、子宫切口过小等娩胎头困难的术者先用手或食、中、无名手指或食、中手指将胎头娩于并固定在子宫切口处或近切口处，另一肢手用力向子宫切口方向推压宫底，使胎头固定在子宫切口，助手将胎头吸引器置于胎头顶部，用注射器抽空胎头吸引器内空气，使其形成负压后稍加用力牵拉娩出胎儿。

2.讨论

由于前次子宫下段剖宫产致原瘢痕处组织比较薄弱，缺乏弹性，随着胎儿的生长、子宫的容积增大，子宫下段肌壁变薄，覆盖在胎头部位的子宫下段通常是妊娠子宫肌层最薄的部分，子宫下段越薄子宫瘢痕裂开的发生率越高，在瘢痕处钝性撕拉开切口时不易把握切口方向。有娩胎头困难原因的且在娩出胎头时，胎头加术者娩胎头之手在子宫切口处增加了体积及切口张力，很容易损伤膀胱或在此过程中致切口不规则延裂或撕裂，致术中出血多、术后并发症增多，对施行二次或三次剖宫产产妇选择性采用石膏绷带剪刀自子宫切口横弧形向双侧圆韧带处剪开，长约10cm左右，使切口呈两端略向上的横弧形，这种切法容易把握切口方向，有利于控制切口的方向和长度，且获得整齐的切缘，使切口避免了钝性撕拉开切口时的损伤[2]，切口采用弧形使切口下缘相对增长，对娩胎儿也有利，石膏绷带剪刀下叶剪尖呈一钝头锥形体，将剪刀下叶置于切口处宫腔与胎头间，不会造成子宫或胎儿损伤。剖宫产取出健康无损伤的活婴是手术的目的，成功娩出胎头是手术最关键的步骤，若处理不当，则可导致子宫切口延裂，周围脏器损伤，新生儿窒息甚至新生儿损伤，严重者可引起新生儿死亡。剖宫产术中在娩胎儿时新生儿的评分已成为产科医生极为关注的问题，术中应考虑娩胎头困难可造成新生儿窒息、子宫切口撕裂、致大出血等。对胎头高浮、胎头较大、巨大胎儿、胎先露位置低于棘下2cm、麻醉效果不佳、子宫下段形成差或下段形成过长而薄、子宫切口过小等，在徒手娩头困难时应立即改用胎头吸引器助娩，胎头吸引器助娩方法简便、省时、省力、效果良好，无不良后果。能使胎头顺利娩出，且快[3]。结果：观察组产妇子宫切口撕裂发生率及出血量均明显少于对照组,其优点：(1)避免了术中子宫下段撕裂伤及子宫切口延裂，减少了撕裂伤所致的术中出血。胎头吸引器助娩胎头使胎头易娩出，故手术时间短，减少新生儿窒息的发生率。观察组胎儿娩出时间明显短于对照组，新生儿Apgar评分明显高于对照组。观察组母婴并发症发生率明显低于对照组。结论：再次剖宫产术中采用石膏绷带剪刀横弧形剪开子宫切口及适时采用胎头吸引器助娩胎头,能够改善妊娠结局、减少术中出血、能有效避免子宫下段撕裂或切口延裂的发生，减少出血及并发症[4]，效果显著。同时新生儿并发症也减少。

【参考文献】

[1]应毫,段涛.剖宫产后再次妊娠的流行病学调查.实用妇产科志[J],2004,20(5):260-261.

[2]对剖宫产子宫切口撕裂原因的临床分析及对此病的防治[J]林雪芹求医问药(下半月)2011-09-01期刊.

[3]李莉莎,甘海英.硅胶胎头吸引器应用于剖宫产术中娩头困难的临床体会[J].中国医药指南.2010(16).

[4]乐杰主编．妇产科学[M]．第6版．北京：人民卫生出版社．2004，224产后出血.