高血压危象的诊治

高血压危象的诊治

吕永红

（黄石市爱康医院湖北黄石435000）

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0665-02

高血压危象是发生在高血压患者病程中的一种特殊临床现象，它在高血压基础上，某些诱因使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压进一步的急剧升高，而出现的一系列高血压危象的表现。并在短时间内发生不可逆性生命器官损害，故为致命性的一种临床综合征。高血压危象可发生在各级缓进型高血压患者，亦可见于各种急进型高血压。临床表现有神志变化、剧烈头痛、恶心呼吸困难等，其病情凶险，抢救不力可导致死亡。

1病因

为精神创伤、情绪变化、气候变化和内分泌失调等。

继发性高血压的诱发因素：肾性高血压是继发性高血压中最为多见的：包括急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎（晚期影响到肾功能时）、肾动脉狭窄、肾肿瘤等。

2发病机制

高血压危象的发生机制，多数学者认为是高血压患者在诱发因素的作用下，血液循环中肾素、去甲基肾上腺素和精氨酸加压素等收缩血管活性物质急骤的升高，引起肾脏出入球小动脉收缩或扩张，这种情况若持续存在，除了血压急剧增高外还可导致压力性多尿，继而发生循环血容量减少，反射性引起去甲肾上腺素和精氨酸加压素等生成和释放增加，使循环血中血管活性物质和血管毒性物质达到危险水平，从而加重肾小动脉收缩。由于小动脉收缩和扩张区交叉所致，故其呈“腊肠串”样改变。引起小动脉内膜损伤和血小板聚集，导致血栓素等有害物质释放形成血小板血栓，引起组织缺血缺氧，毛细血管通透性增加，并伴有微血管内凝血点状出血及坏死性小动脉炎，以脑和肾脏损害最为明显，形成病理性恶性循环。此外，交感神经兴奋性亢进和血管加压性活性物质过量分泌不仅引起肾小动脉收缩而且引起全身周围小动脉痉挛，导致外周血管阻力骤然增高，使血压进一步升高发生危险。

3临床表现

突然起病,病情凶险.通常表现为剧烈头痛,伴有恶心呕吐,精神及神经方面异常.

主要特征:

3.1血压显著增高:收缩压升高可达200mmHg以上,严重时舒张压也显著增高,可达117mmHg以上.

3.2植物神经功能失调征象:发热感,多汗,寒战,手足震颤,心悸等

3.3靶器官急性损害的表现:

(1)视力模糊,眼底检查可见视网膜出血,渗出,视乳头水肿;

(2)胸闷,心悸,气急,甚至咯泡沫痰;

(3)尿频,尿少,血浆肌酐和尿素氮增高;

4检查化验

本病一旦发病，危害的系统较多，因此检查时应对各个可能发生损害的靶系统进行检查，包括以下几个方面：

4.1血常规。

4.2尿常规。

4.3肾功能。

4.4头颅CT。

5鉴别诊断

本病需与以下的一些疾病进行鉴别诊断：

（1）嗜铬细胞瘤

有典型阵发性高血压发作史，发作间歇期血压可正常，降压试验阳性，尿儿茶酚胺3甲氧基-4-羟基苦杏但酸（VMA）含量增高，肾盂造影和腹膜后充气造影可助鉴别。

（2）脑肿瘤

高血压脑病时症状与脑肿瘤相似，需加以鉴别，脑肿瘤病人视神经乳头有水肿及颅内占位性病变体征，X线检查及CT检查可助鉴别。

6诊察标准

高血压是脑卒中和冠心病的独立危险因素，其预后与高血压水平、其他心血管危险因素以及靶器官损害程度有关。为指导治疗和判断预后，根据影响预后的因素（血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害及并发症情况），对高血压患者做出危险性分层，详见下表：

低危、中危、高危、极高危分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为<15%、15%～20%、20%～30%和>30%。

6.1用于危险性分层的心血管危险因素包括：①收缩压和舒张压的水平（1～3级）；②年龄：男性>55岁，女性>65岁；③吸烟；④总胆固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）；⑤早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）。

6.2靶器官损害的临床情况包括：①左心室肥厚。②蛋白尿和（或）血肌酐水平轻度升高（106～177μmol/L或1.2～2.0mg/dl）。③超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）。④视网膜普遍或灶性动脉狭窄。

7并发症

高血压危象是高血压过程中的一种严重症状，以并发高血压脑病、急性心力衰竭或急性肾功能衰竭时最为严重，一旦症状发作，须及时采取有效施救措施。

8预防常识

高血压危象，是一种有高度危险性的心血管急危重症。立即得到及时、有效的治疗。凡高血压患者一旦出现血压急骤升高且伴有心、脑、肾等重要器官功能障碍者应即刻到医院就诊，接受专科治疗，防止严重并发症的发生。系统降压治疗、避免过度劳累及精神刺激等预防措施有助于减少高血压危象的发生。病情稳定后应逐步过渡至常规抗高血压治疗并长期坚持之。适量饮茶：茶多酚对人体脂肪代谢有着重要作用。像罗布麻、蕃楸草、箐橡草等可清热解毒、消炎杀菌、软化血管、调理血压。

预防：高血压病人应坚持服药治疗，并经常到医院监测血压变化，及时调整药物剂量。平常应合理安排工作，不宜过劳，保证充足睡眠。戒除烟、酒及高脂饮食，避免情绪产生大的波动。

9治疗

对于高血压患者来说，降压药是不离手的，到冬天，血压计和降压护腕也应不离身。特别是血压不稳定的患者，建议每天测量2～3次血压，并时刻使用降压护腕，以观察自己早中晚的血压变化，避免因血压突然升高而导致心脑血管意外。在生活中可以用来调节血压的措施有许多，比如医疗器械、饮食、情绪等都对高血压的病情具有影响。

降压护腕的降压功效在生活中可谓是家喻户晓，那么究竟为什么降压护腕会具有这么好的降压效果呢？原因在于：

9.1人体手腕部有丰富的血管（脉搏）和神经，有内关和外关两个重要穴位。手三阴经，手三阳经和足三阴经，足三阳经共十二条经脉，分别从手腕部和脚腕部通过。因为手腕和脚腕部的这些经脉穴位、血管、神经都最为表浅，接近体表，磁场能量能够发挥有效作用，临床治疗效果良好。

9.2磁场疗法和针灸治疗一样属穴位疗法，一般不仅针对一个穴位，而是靠多个穴位同时施治。和中药的配伍一样，协同发挥作用，才能达到整体调节，促进机体平衡目的，这些就是降压护腕的优势和独到之处。

10治疗原则

高血压急症的最佳治疗是既能使血压迅速下降到安全水平,以预防进行性或不可逆性靶器官损害;又不能使血压下降过快或过度,否则会引起局部或全身灌注不足.

各种高血压急症的治疗策略

10.1高血压脑病

10.2脑血管意外

10.3急性主动脉夹层

10.4嗜铬细胞瘤

(1)高血压脑病和主动脉夹层是需要紧急降压的.它们的治疗原则基本一致,一般情况下先将血压下降25%左右为好,将血压先保持在160/100mmHg为宜.首选硝普钠.硝酸甘油对合并冠心病,心功能不全者尤为适用.其次可用二氮嗪,可乐宁,也可用拉贝洛尔

(2)系嗜铬细胞瘤所致的高血压危象,可首选酚妥拉明.待收缩压降至180mmHg,舒张压降至110mmHg后逐渐减量,并用口服降压药维持.

(3)合并左心衰竭:首选硝普钠,辅以利尿剂如速尿,应避免使用几种同类的交感神经阻滞剂.

脑出血者仅收缩压超过200mmHg时才降压治疗,一般降至150mmHg为宜.

缺血性脑血管意外如脑梗死,一般不宜降压治疗,除非血压非常高,如舒张压>130mmHg,且以把舒张压降至100mmHg为好.

高血压急诊的降压药

①硝普钠Nitroprusside

②硝酸甘油Nitroglycerin

③尼卡地平Nicardipine

④艾司洛尔Esmolol

⑤乌拉地尔Urapidil

⑥地尔硫卓Diltiazem

⑦二氮嗪Diazoxide

⑧酚妥拉明Phentolamine

上述症状发作一般历时短暂而迅速恢复，但容易复发。发作时化验尿常规可有少量红细胞和蛋白，血中肌酥和尿素氮、游离肾上腺素或去甲肾上腺素可增加，发作时及发作后血糖可以升高。眼底检查可有出血、渗出或视神经乳头水肿。

该危象是高血压过程中的一种严重症状，病情凶险，尤以并发高血压脑病、急性心力衰竭或急性肾功能衰竭时，一旦症状发作，需及时采取有效措施，否则可导致死亡。

作者简介：

吕永红，男，黄石市爱康医院总裁，副主任医师