后腹腔镜输尿管切开取石术治疗21例嵌顿性输尿管上段结石的体会

后腹腔镜输尿管切开取石术治疗21例嵌顿性输尿管上段结石的体会

温元毅

（资阳市第一人民医院泌尿外科四川资阳641300）

【摘要】目的：评价后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL）治疗嵌顿性输尿管上段结石安全性、有效性。方法：2011年1月～2014年，医院共行腹膜后LUL术治疗21例嵌顿性输尿管上段结石。结果：所有手术均获得成功，术后住院时间（6±3）日，无结石残留，术后感染1例，漏尿4例，2～4周拔除双J管，随访3个月～24个月，血尿消失，肾功能有不同程度改善。结论：RLUL治疗嵌顿性输尿管上段结石疗效较好，安全可靠，但对医师技术操作水平要求较高。

【关键词】泌尿系结石；嵌顿性输尿管上段结石；后腹腔镜输尿管切开取石术

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）02-0086-02

我国是世界三大结石高发地区之一，泌尿系结石发病率约为1%～10%，其中输尿管结石发病率约为0.12%～6.02%，南方高于北方[1]。泌尿系结石患者以疼痛、尿路刺激症状、泌尿系感染为主要症状表现，部分患者可并发严重的肾积水、中毒等严重并发症，甚至可致死亡，约1/5的患者需接受手术治疗。上尿路结石手术治疗方法主要包括体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜碎石术（URL）、经皮肾镜碎石术（PCNL）、腹腔镜输尿管切开取石术（LUL）、后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL）及开放性输尿管切口取石术等，不同术式各有优劣，适应证、禁忌症不尽相同。嵌顿性输尿管结石是临床治疗难点，过去LUL术是处理此类结石的主要方法，相较于开腹手术，创伤小、患者恢复速度快，相较于输尿管镜手术取石效果更理想，但LUL术仍属于高风险手术之一，近年LUL改良术式RLU逐渐受到得到推广，总结手术经验非常必要。2011年1月～2014年，医院共行腹膜后LUL术治疗21例嵌顿性输尿管上段结石，疗效较好，现报道如下。

1.资料及方法

1.1一般资料

本组21例患者，其中男14例、女7例，年龄22～71岁，中位年龄45岁，平均年龄（44.1±5.5）岁。左侧10例、右侧11例。结石横径0.8～1.9cm、平均（1.4±0.3）cm。结石长径1.5～2.4cm、平均（1.9±0.2）cm。多发结石5例，结石数目1～23枚。所有患者均合并不同程度输尿管扩张与息肉、肾积水。以血尿入院3例、腰部不适14例。患者术前均进行B超声、KUP＋IVP诊断明确确诊，2例还联合肾盂造影、螺旋CT检查。结石均均位于椎肾盂及输尿管连接部和第四腰椎椎体下缘之间，符合手术指征。

1.2方法

全身麻醉，健侧卧位。常规消毒、铺巾，垫高腰桥呈拱桥状。腋后线12肋缘下、腋前线肋缘下、腋中线骼嵴下穿刺，三孔操作，注入CO2气体造气腹，腹腔压力维持在14mmHg左右。25°WOLF腹腔镜操作，镜下观察。切开腹部后脂肪，暴露肾周筋膜。肾下极背侧，沿腰大肌表面向深处游离。游离输尿管，寻找输尿管结石，以抓钳固定结石与输尿管近端，纵形切开输尿管，游离结石并完整取出。若有输尿管打折，合并松解处理。取石后，侧孔插入导丝留置6F双J管，留置腹腔内，自输尿管口插入双J管，近端插入肾盂。以3-0进口肠线间断缝合输尿管切口。确认无活动性出血，生理盐水冲洗，取出腹腔镜、操作器械，穿刺点留置腹膜后引流管。一般术后2周可拔除腹腔引流管，2个月后复查KUB。

2.结果

所有手术均获得成功，手术时间89～124min，估计出血量20～80ml，平均（45±10）ml。术后住院时间3～11日，平均（6±3）日。术后3个月复查，无结石残留。术后感染1例，对症处理，给予抗感染治疗后3～5日感染控制，出现4例漏尿，内裤污染，给予热敷、排尿训练后明显改善。双J管2～4周拔除。随访3个月～24个月，血尿消失，肾积水明显改善，肾功能有不同程度改善。

3.讨论

输尿管上段嵌顿结石病情相对较重，常伴有肾积水、肾功能损害以及尿路刺激症状表现，部分甚至可出现肾功能衰竭、尿路闭塞，仅手术治疗有效，及早手术有助于改善患者预后。理想的手术治疗应具有以下条件：视野好，大且清除，可保证一次性完整取石；可保留患侧功能；操作简单，易于推广。从此角度来看，后腹腔镜输尿管切开取石术总体优势更好，相较于输尿管手术术野更清晰、取石效果好，相较于开腹手术，创伤小，有利于肾功能保留，相较于皮肾镜手术，操作简单、价格更低廉。有学者认为RLUL是较大嵌顿输尿管上段结石的最佳术式。笔者认为有必要扩大适应证范围，对于EWSL、URL、PCNL失败者，伴有炎性息肉、输尿管狭窄等病变者，有严重的开腹手术适应证者，也应首选RLUL术[2]。

LUL按照路径可分为经腹腔以及经后腹腔两种途径，经腹腔途径解剖清晰、操作空间大、腹膜吸收效果好，利于手术操作，相关研究较多，多数研究证实经腹腔LUL治疗嵌顿输尿管上段结石取石效果好，且并发率低[3]。但笔者认为RLUL有其独特优势，不受腹腔脏器干扰，同时污染少，术后并发感染风险低，考虑到患者多伴有原发性泌尿系感染，术后留置尿管时间较长，感染风险也较高，采用RLUL术可降低感染风险，更有助于患者康复，本组患者仅出现1例感染，低于其他学者研究结果[4]。当然，相较于传统的LUL，RLUL操作相对繁琐，若经验不足，也不应勉强手术。

【参考文献】

[1]那彦群,孙光.中国泌尿外科学疾病诊断治疗指南[M].北京,人民卫生出版社.2009,185.

[2]徐桂彬.微创经皮肾镜取石联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石临床系列研究[D].广东：南方医科大学，2013:67-68.

[3]陈书尚，朱凌峰，杨顺良等.后腹腔镜、经皮肾镜和输尿管手术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2012，27(1):5-8.