1例急性白血病伴多重感染和耐药患者的护理

1例急性白血病伴多重感染和耐药患者的护理

何玮李小丽李汝清周瑜罗晓祝

何玮李小丽李汝清周瑜罗晓祝（四川省达州市中心医院血液科四川达州635000）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）48-0315-02

【摘要】通过对1例急性白血病骨髓抑制期患者全程周密的护理，以药物敏感试验为依据有力的纠正患者的细菌、真菌、病毒感染，有效的解决患者严重的口腔糜烂、院内交叉感染等难题，有力的促进了患者顺利的渡过骨髓抑制期，提高了患者的生活质量，延长了他的生存时间。

【关键词】急性白血病感染耐药护理

1临床资料

患者，女，60岁，退休工人，因急性白血病M2型巩固化疗于2012年1月11日入住我科。入院后先后化疗2次,依次予以头孢唑圬、盐酸左氧氟沙星抗细菌治疗，联合碳酸氢钠、消炎漱口液交替含漱。4月24日遵医按IDA方案（即伊达比星+阿糖胞苷）行第3次化疗，4月29日患者诉乏力，恶心，干呕，纳差感加重，咽部充血、口腔黏膜可见多处溃疡、右侧扁桃体肿大伴脓点、颜面部隆起伴压痛，咳嗽，牙龈渗血，全身散在瘀点瘀斑。血常规示：WBC0.88×109/L，RBC2.94×1012/L，PLT11×109/L，HGB88g/L，立即遵医嘱停用化疗药物，给予病重通知和1级护理，调整抗生素为头孢匹罗加盐酸左氧氟沙星、给予升白细胞、输红细胞悬液、输血小板等对症综合治疗，转单间病房予以保护性隔离。5月6日病人出现高热T：39.3℃、呈不规则热型，头痛，呼吸急促，神疲懒言，口周出现大量疱疹，口周疼痛剧烈，口腔溃疡面有脓性分泌物，牙龈增生充血渗血，口腔粘膜散在白色膜状物，整个颜面部肿胀，病人讲话、吞咽困难，予以静脉高营养治疗。痰培养示：白色念珠菌感染；血培养示：大肠埃希氏菌感染，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染；胸部CT示：双肺上下叶见结节及片状影；血常规示WBC0.32×109/L，RBC2.37×1012/L，PLT10×109/L，HGB74g/L。遵医嘱改病危，一级护理，吸氧3L/分，持续心电监护，据药敏实验调整药物为泰能加万古霉素、伏立康唑和两性霉素B，继续对症支持治疗。5月14日血常规显示：WBC0.39×109/L，RBC2.48×1012/L，PLT8×109/L，HGB76g/L，病人神志清楚，精神差，体温波动在36.9℃-39.5℃，口周疱疹部分结痂，口腔糜烂好转，颜面肿胀减轻，口腔粘膜散在白斑部分消退调整抗生素为泰能加依替米星，继续对症支持治疗。6月2日，病人精神状态恢复，恶心、乏力、纳差得到明显改善。6月10日，口周疱疹全部结痂，口腔糜烂愈合。6月22日复查血象示：WBC3.93×109/L，RBC3.21×1012/L，PLT101×109/L，HGB98g/L好转出院。

2护理

2.1心理护理

护士主动关心患者，讲解疾病发生发展过程，药物治疗方法，不良反应，介绍其他病友成功经验等可消除或减轻患者紧张和焦虑的情绪。选择安静舒适的环境，安排主治医师（科主任）与患者及家属充分交流，可增强他们对医务人员的信赖感。另外，家庭成员的支持对患者心身状况的影响也同等重要。

2.2病情观察

患者持续发热，护理过程中密切观察并记录各项生命体征及有无感染性休克征象，床旁备齐抢救物品。密切观察口腔糜烂和渗血、全身瘀点瘀斑消退情况，观察有无呼吸困难、头疼、呕吐、视物模糊、大小便颜色等，警惕颅内出血和内脏出血的发生。定期复查血象，关注药物的不良反应和治疗效果。

2.3发热护理

高热时绝对卧床休息，协助采取舒适体位，吸氧3L/分，协助病人穿透气、棉质衣服，寒战时给予保暖。鼓励进食高热量、高维生素的清淡半流质或软食，鼓励多饮水。给予物理降温，必要时，遵医嘱给予药物降温，密切监测病人的体温和脉搏变化。

2.4建立保护性隔离环境

患者入住简易层流床、单间病房，禁止探视，紫外线消毒，2次／d，每日早晚用含氯消毒剂擦拭病房物品表面、地面。患者所需的治疗护理用物均单独使用，所有食物经微波炉加热灭菌后食用。

2.5口腔护理

5％碳酸氢钠250ml加制霉菌素片40万u混匀，与口洁灵漱口液、淡盐水交替含漱，日间每小时1次，三餐后、睡前各1次。漱毕，予碘甘油加制霉菌素片50万u混匀后涂抹黏膜糜烂处，同时将两性霉素B脂质体与灭菌注射用水1Oml配置成雾化液，每日雾化2次。口周疱疹处用聚肌胞液与病毒唑液交替涂擦。

2.6用药护理

按医嘱及时准确给药，向患者介绍药物治疗的作用及副作用，严密观察药物不良反应。

2.7生活护理与健康指导

化疗前常规用止吐药，指导患者进食清淡、易于消化食物，化疗间歇期进高蛋白、高维生素、高热量饮食，以增加营养，提高自身免疫力，禁食生冷、油腻、煎炸食品，并鼓励患者多食蔬菜、水果，保持大便通畅。

2.8医院感染的防护措施

(1)建立健全预防感染的管理制度。(2)加强无菌观念，严格执行无菌操作规程。(3)加强患者体内外环境的保护。(4)合理使用抗生素。

2.9输注血小板悬液的注意事项

血小板悬液最佳储藏温度是20℃-24℃，忌在4℃冰箱冷藏。机采血小板可在20℃-24℃振荡保存3～5天，手工分离的血小板可保存1天，但随保存时间延长血小板存活率及功能持续降低,故应尽快优先输注。告知病人可能的并发症，签署输血同意书。输注前检查血袋是否完好，是否有颜色异常和浑浊(提示有细菌污染)；使用标准的血液或血小板输注装置，已经用于输血的装置不能用来输注血小板。测量体温，大于38.5℃时给予退热处理，防止发热引起血小板消耗。输注速度以患者能耐受为准。血小板悬液输注后,护士应观察患者出血是否减轻，有无新的出血倾向，定期观察血小板计数,判断输注血小板悬液的效果。