1例严重多发伤合并连枷胸患者的护理体会

1例严重多发伤合并连枷胸患者的护理体会

王移桦

（第三军医大学第三附属医院重症医学科重庆400042）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）19-0168-02

1.病例资料

患者，女性，67岁，于2016年3月15日17:00在公路上行走时被小轿车撞到致全身多处疼痛，当即昏迷立即送入我院进行急救。经绿色通道积极完善相关检查送往我科进行治疗，入科时患者心率158次/分，血压77/45mmHg，呼吸快32次/分，诊断：中型颅脑损伤；双侧额叶脑挫伤；弥漫性轴索损伤；左侧第1～8肋骨骨折，右侧第1肋骨骨折，左侧锁骨骨折，胸壁均可见软化灶和反常呼吸；左侧血气胸；左侧肺挫伤；左侧胫腓骨粉碎性骨折，右侧髋臼骨折伴脱位，左侧耻骨上下支骨折，全身多处软组织伤，ISS评分35分。患者既往病史：慢性阻塞性肺部疾病20年，冠心病15年，糖尿病20年。

入院后，立即进行气管插管予呼吸机辅助呼吸，建立深静脉通道予去甲肾上腺素持续泵入维持血压，快速补液进行液体复苏，并行PICCO监测，维持呼吸、循环稳定。同时创伤外科进行专科处置；予以左下肢夹板固定，右下肢制动，行双侧血气胸胸腔闭式引流术，开放的骨折予以快速封闭伤口，控制出血和预防感染，同时予多头胸带进行胸部固定。两周后患者病情稳定在全麻下行左侧多根肋骨骨折切开复位内固定术+右髋关节手法复位术。术后第二天拔出经口气管插管后咳痰能力不佳，再次行经口气管插管术，呼吸机辅助呼吸，经过六天的治疗，病员情况好有所转，予拔出经口气管插管，一天后患者再次出现呼吸急促，与家属沟通，家属拒绝行气管切开术，并再次行气管插管，予呼吸机辅助呼吸，纠正酸中毒，改善凝血功能，预防致死三联征（低体温、酸中毒和凝血功能障碍）的出现或进一步加重，经过两周的监护治疗后，患者成功脱机拔管。在ICU治疗期间患者痰液培养提示鲍曼不动杆菌，予以实施单间接触性隔离治疗，防止交叉感染，床旁备齐免洗手消毒液，加强医护人员手卫生等管理。

患者术后第二天拔出经口气管插管，后因患者出现咳痰能力不佳，呼吸急促，氧饱和度维持不佳等一系列急性呼吸窘迫综合征症状，经过反反复复三次气管插管与拔管。最终患者至于出院，患者生活基本恢复正常，均未出现严重的并发症和后遗症。

2.护理体会

2.1迅速、准确、有效地评估伤情

创伤性连枷胸合并多发伤患者起病急骤、病情复杂、伤势较重，常常合并有多发伤，应根据患者受伤机制、临床表现以及检查结果来快速全面了解伤情，针对不同伤情、不同阶段采取不同的护理措施，才能快速、及时地对病人进行护理救治。

2.2积极维持呼吸、循环稳定

严密监测患者生命体征和血流动力学；保持呼吸道通畅，解除呼吸道梗阻，给予鼻导管或面罩吸氧，针对较为严重的呼吸功能障碍患者，行气管插管或气管切开术进行机械通气；建立多个静脉通道，最好建立中心静脉通道，也可进行CVP监测。在维持血流动力学稳定时应严格限制晶体液的输入，并准确记录患者的出入量，防止脑水肿和肺水肿的发生[1]。

2.3急诊完善手术前准备

有效地止血和预防感染，尤其是合并开放性损伤或腹部外伤的时候，常常需要到手术室进行早期手术处理，因此必须完善血标本采集、备皮、各种药物过敏皮试、留置胃管和尿管等术前准备，同时通知手术室做好急诊手术和自体血回输准备。

2.4ICU治疗阶段

（1）复温：患者经过早期简单急救处理后，均转入ICU进行复苏，患者进入ICU前通过空调将病室温度维持在26～28℃。患者回ICU后使用复温毯覆盖保暖，并可采取加温输液器进行液体输液等相应的保温措施，并行持续体温监测。（2）纠正酸中毒：患者回ICU后立即查动脉血气分析，根据血气结果分析有无酸中毒，同时密切观察患者的意识、呼吸幅度、频率及节律、口唇黏膜等变化。有情况及时发现、及时报告配合医生处理。（3）维护凝血功能：严重创伤后患者常会出现凝血功能障碍，护士要及时了解病情，密切观察患者有无出血，可以通过补充红细胞悬液、新鲜血浆及血小板等，使凝血功能恢复至接近正常水平，但在输血制品过程中，护士应严密观察输血反应。（4）严密监测患者的症状缓解情况，是否有不适及过敏反应，做好镇静镇痛的评估，同时保证各引流管均固定好，保持通畅，密切观察并记录引流液的颜色、性质和量。（5）加强气道管理病员使用密闭式吸痰管进行痰液引流，并抬高床头30°～45°，每两小时必须翻身并配合多频体外振动排痰治疗仪排痰，用于改善患者呼吸情况[2]；预防交叉感染，病员采用单间接触性隔离治疗，床旁备齐免洗手消毒液，无论是医生或者管床护士在接触病人前后以及病人周边环境后必须严格做好手卫生。

2.5心理护理

患者受伤时均缺乏心理准备，情绪波动特别大，还要面临再次或多次手术，患者的心理负担特别重。要求护士在平时的工作中应主动关心患者，加强对患者及家属的沟通，排除患者的恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。

2.6术后并发症的预防

（1）进行肺康复预防肺不张、肺部感染：主要由于痰液或血块堵塞支气管，损伤后水肿和渗出使肺顺应性降低及损伤后期肉芽形成造成管腔狭窄等因素造成[3]。应鼓励患者主动咳嗽、排痰，深呼吸、吹气球、吹气泡等肺康复训练并指导其掌握正确的技巧，并加强翻身拍背，使痰液松动易于排出，并辅以雾化吸入治疗，也可以根据情况行纤支镜肺泡灌洗治疗。（2）预防局部切口、泌尿系感染：术后切口应保持清洁、干燥，出现切口积液时应及时处理。术后加强会阴部护理，督促多饮水，注意观察尿液的颜色、性状、量；长期留置尿管者，应定时夹闭以训练膀胱功能，定期检查尿常规，也可根据情况行膀胱冲洗。（3）预防压疮：术后应注意避免局部长时间受压，患者卧气垫床，赛肤润喷骨突部位，保持皮肤及床垫整洁，干燥。（4）预防深静脉血栓：早期因骨折根据医嘱正确使用抗凝药物，后期予行气压治疗。

连枷胸患者能够得到成功救治，医疗与护理是密不可分的，在护理过程中护士要充分理解严重创伤的急救原则，在救治的同时应根据不同创伤、不同阶段的病情特点采取相应的有效护理。

【参考文献】

[1]杨仁荣,曹金林,刘桂宝,等.多发肋骨骨折的外科手术治疗[J].中华急诊医学杂志,2013,22（8）914-917．

[2]高劲谋,都定元,刘朝普,等.伴多发伤连枷胸的损伤控制外科治疗[J].中华创伤杂志，2013，29（4）924-932．

[3]高劲谋.连枷胸救治的进展与争议[J].创伤外科杂志，2011,13（2）:187-188.