护理不良事件的回顾性分析与思考

护理不良事件的回顾性分析与思考

李妍

李妍（辽宁省鞍山市双山医院114031)

【关键词】护理不良事件对策

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）14-0215-01

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。总结2012.12—2014.3发生的护理不良事件，通过学习思考提高防范意识。

一.病例回顾

1.自杀2例

病例1：男，65岁，1.70米90斤。风湿性心脏病肺炎常年住院，与妻子儿子关系不和，家人偶来探望也是争吵离开。于年月穿着极少，离开病房，来到医院电工班附近黑暗角落，用剪刀剪断留置针准备放血自杀。邻床发现患者离开多时未返回，通知护士，值班护士与同病室家属一同将患者找到。

病例2：男53岁支气管扩张住院一个月，病情不见缓解，于年月趁家属睡觉机会，取出水果刀割破肱动脉自杀。经全力抢救脱离危险。

2.患者在睡眠中死亡1例。

女73岁冠心病肺炎护士于11:30为邻床更换点滴，发现患者卧床休息，家属玩手机，于晨4:30分发药时发现患者死亡，抢救无效。

3.发错药1例。

患者挪床后bid药牌未更改床号，护士发药时未认真核对，只看床号未对名，事后发现，患者已将药物服下。

4.患者离院，处置时也未返回，值班护士经过一天也未与患者联系，造成溶解好的药物作废。

5.患者在走廊加床，挪到病房后仍为加床，夜班护士处置时看走廊加床无人，以为患者回家，未给处置，第二天晨发药时发现患者在病室内加床。

6.化验单条码贴错。患者夜里离院，次日返回遵医嘱抽血，夜班护士已下班，而白班护士称夜班标本均已采集，经与夜班联系患者确实未抽血，护士长立即与化验室联系，发现条码贴错。予以更正。

二.原因分析

1.查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。未将三查七对落到实处。如病例中3和6。

2.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，不严格执行交接班制度。表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。如病例中的2和5。

3.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

4.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

三.几点思考

1.严格执行护理三查七对制度。

2.严格执行护理分级制度，按时巡视，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁。

4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

8.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。对待患者要有一颗同理心，尊重理解病人，发现患者情绪低落，要积极鼓励，做好心理护理。

学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。