早期膝骨性关节炎的治疗总结和分析

早期膝骨性关节炎的治疗总结和分析

李大伦唐汉庆

李大伦1唐汉庆2

（1来宾市兴宾区小平阳中心卫生院广西来宾546111;2右江民族医学院广西百色533000）

【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0076-03

【摘要】膝骨性关节炎发病率逐年增加,如果早期治疗不当，以后随病情的进展而出现关节骨性肥大,关节功能的减退,直至残废或生活不能自理，严重影响患者的生活质量。早期治疗的成败决定患者后期的生活质量。医疗界对膝骨性关节炎的早期治疗应引起重视。

【关键词】膝骨性关节炎治疗

膝骨性关节炎(kneeosteoarthritis,KOA)是以膝关节软骨破坏,周围反应性骨质增生为病理特征的关节疾患。早期主要临床表现是膝关节的疼痛、肿胀、僵硬及活动受限等为主。随着我人口结构的老龄化,其发病率逐年增加,如果早期治疗不当，以后随病情的进展而出现关节骨性肥大,关节功能的减退,直至残废或生活不能自理，严重影响患者的生活质量。因此本病早期治疗的成败决定患者后期的生活质量。本文参考近年来治疗早期KOA的一些报道，作一总结分析。

1非手术治疗

1.1中医

中医学认为,KOA属“痹症”范畴,其病因病机是由于人体肝肾亏虚,气血不足,感受风寒湿邪,筋脉痹阻,气血不畅,积久而发。本病以正虚为本,邪实为标。结合中医的整体观念,辨证论治,中药、针灸、推拿等多种手段综合运用,从膝关节局部用药和全身整体出发,充分发挥中医药的优势综合治疗,是使患者症状改善的有效方法。

1.1.1整体观念

动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作等从整体观念出发的中医学骨折治疗基本原则对于早期KOA的治疗有一定的指导作用。因此功能锻炼对于早期KOA的治疗至关重要。活动锻炼能促进关节滑液的分泌，改善关节软骨对营养的吸收，利于关节软骨的修复，并能有效松解关节囊、韧带的粘连和挛缩，改善肌肉的血液循环，增加肌力、改善力线。由于该治疗策略的原则是主动不负重，先锻炼肌力，再逐渐增加关节活动能力，故应在医护人员指导下，循序渐进的进行，改善症状。

1.1.2辨证论治

李肖娴[1]将本病为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型。并根据兼症加用药物:湿热者加苍术、黄柏;气虚加黄芪;血虚加阿胶;关节痛剧加白花蛇;关节冷痛加制附片、桂枝;关节灼痛加元参、丹皮;血瘀郁热者加忍冬藤。活血化瘀止痛;五灵脂、地龙祛瘀通络;羌活、秦艽祛风除湿,通络止痛;牛膝活血,强壮筋骨;甘草调和诸药,共起活血化瘀、通络蠲痹之功。三型经过辨证施治有效率约为87.25%。

1.1.3中药疗法

郝风廷[2]用风湿伤痛膏治疗KOA,总有效率在90%以上。蒋顺琬等[3]利用刺五加注射液和生理盐水配成5%的溶液,进行膝关节灌注冲洗,每周1次,6次1疗程,治疗44例,优良率达90.9%。疾病的治疗作用。王秀清等[4]使用草乌、赤芍、当归、天南星等加水煎取药液后,用浸湿药液绒布放于膝眼上,将点送电疗机的正负两极放在绒布上进行离子导入,治疗KOA患者68例,有效率为94.22%。

1.1.4针灸疗法

何勇等[5]采用艾灸膝眼、足三里治疗KOA30例,总有效率90%。戚耀等[6]取关元、气海和足三里为主穴,膝眼、阳陵泉为配穴治疗40例KOA患者,总有效率92.5%。此外，针刀本身具有针刺的优势,且针感较强,加之针刀可以松解粘连,缓解肌肉痉挛,从而松解关节、调整力学平衡,常可达到满意疗效。杨旭辉等[7]在膝关节内外侧间隙、内侧副韧带止点处、胫骨前缘、髌骨上下缘等痛点,局部麻醉下将针刀刺入痛点,进行松解剥离,每7d做1次,做1-3次,治疗KOA102例,结果达到优83例,良19例。

1.1.5推拿疗法

戴七一等[8]通过观察手法对兔KOA损伤的治疗作用,探索手法对KOA治疗作用的可行性。造模8周后取样观察,结果显示,手法治疗对减轻氧自由基对软骨细胞DNA的损伤有一定的作用。鲁贵忠[9]采用推拿治疗KOA,推拿以患肢肾、肝、脾胃经脉为主;操作:推拿用轻柔缓和的手法,弹拨研磨髌骨,摇膝屈伸,促进膝关节正常滑液分泌,达到膝关节力学平衡,每日1次,10次为1个疗程。有效率94.2%。

1.1.6综合疗法

刘洪旺等[10]辨证分型为3型:气滞血瘀型,用身痛逐瘀汤加减治疗;寒湿痹阻型,用当归四逆汤合独活寄生汤加减治疗;肝肾亏虚型,用六味地黄丸加减治疗,并用药渣外洗患处,配合功能锻炼。经治疗2周,86例中,痊愈52例,显效25例,有效7例,无效2例。农泽宁[11]采用针刀松解膝关节周围痛点,每周1次,共治疗4次。配合膝关节腔注射玻璃酸钠,每关节2ml,每周1次,共治疗4次。通痹散(透骨草、川乌、威灵仙、桂枝、红花等共研为末,加入生姜汁调成糊状)装入纱布袋经加温处理敷于患膝并用干毛巾保温30min,每天1次,治疗4周。共治疗53例,治愈显效率为86.79%,镇痛效果66.04%,关节功能正常率为62.62%,一年复发率为12%。

1.2西医

美国风湿病学院(TheAmericancollegeofRheumatology,ACR)

1995年提出的OA治疗指导原则以控制疼痛、减少残疾、改善关节功能和提高生活质量、避免不良反应为目的。

1.2.1非甾体类抗炎药物

非甾体类抗炎药物(NSAIDs)是治疗KOA常用有效的药物,但不能阻止骨关节炎的进展。根据非甾体抗炎药物对关节软骨代谢的影响,可将其分为3类:对关节软骨合成具有抑制作用的主要有水杨酸、阿司匹林、保太松、消炎痛和萘普生等;对关节软骨合成有促进作用的有双氯芬酸钠、舒林酸等;对软骨合成无明显影响的有炎痛喜康等。谭宏昌[12]等,通过对156例患者,分别给予萘丁美酮和双氯芬酸钠,连续给药4周后认为,萘丁美酮组和双氯芬酸钠组的总有效率分别为88.9%和84.0%,对改善患者关节功能效果相当。

1.2.2软骨营养类药物

氨基葡糖是关节骨基质中糖蛋白和氨基葡糖链的基本组成单元。其作用为,治疗与修复结缔组织;构成软骨细胞的主要成分;防止软骨组织退化引起的腰膝酸软、关节炎等。该类药物可以长期服用,如盐酸氨基葡萄糖、多硫酸聚氨基葡萄糖等。彭华斌等[13]采用盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗66例KOA患者，治疗期间2例患者产生不良反应，占2.44%，48例患者在6～12个月内获得随访，平均9个月。经治疗后，34例膝关节骨关节炎患者各种临床症状完全消失，临床控制率为51.52%，28例临床症状有不同程度减轻，好转率为42.42%，总有效率为93.94%。

1.2.3透明质酸

透明质酸(Hyal-uronicAcid,HA)是由葡萄糖醛酸和乙酞氨基己糖合成的黏多糖,广泛存在于人体结缔组织的细胞外基质中,是人体关节滑液的主要组成部分和软骨基质的重要成分之一。目前,关节腔内注射HA已成为KOA治疗的重要手段之一,广泛用于临床。王玉彬等[14]采用施沛特治疗KOA,5周后总有效率为96.3%,无明显毒副作用,停药后16个月74.0%患者无复发。台湾学者对国际上进行的20个随机双盲对照临床试验的结果进行了荟萃分析,证实透明质酸副作用小,能减轻KOA患者症状,尤其在减轻疼痛和功能恢复方面效果显著[15]。

1.2.4糖皮质激素

对某些关节急性炎症表现明显,疼痛剧烈,其他药物无效者,关节内注射糖皮质激素,能缓解疼痛和改善功能。关节内注射可以作为单独的治疗方式,也可以作为应用止痛剂、非选择性NSAIDs和COX-2特异性抑制剂全身治疗的辅助治疗。关节腔注射应十分慎重,1年内任何一个关节腔内注射均不能超过4次。王余山[16]采用了强的松龙和透明质酸钠联合应用治疗KOA,发现疗效明显优于单独使用强的松龙或透明质酸钠。但长期使用后可造成骨质进一步疏松、关节软骨的进一步破坏,从而使固有症状反复和加重。

1.2.5生长抑素

生长抑素能抑制感觉神经末梢P物质的释放,神经源性炎症的发生,并且具有免疫调节的功能,起到全身抗炎、止痛的作用。在关节内应用后,生长抑素可抑制滑膜细胞释放前列腺素,抑制P物质的生成并抑制其从所涉及的神经末梢释放,从而减轻疼痛。生长抑素还具有收缩血管,减少血浆渗出和水肿,消除炎症,消除肿胀,改善关节功能的作用[17]。黄乔东等[18]通过对30例KOA患者进行关节腔内注射生长抑素的研究认为,生长抑素关节腔内注射治疗KOA疗效确切,副作用少,是治疗KOA的理想方法。

1.3中西医结合治疗

程杰等［19］采用中药熏洗配合玻璃酸钠注射治疗KOA，在应用中并不强调应用的先后次序问题，配合股四头肌训练，采用多种疗法配合应用，总有效率92%。钟大勇［20］采用中药熏洗及玻璃酸钠注射液关节腔内注射的中西医结合方法治疗KOA，应用时采取先关节腔内注射再用中药熏洗的方法，有效率90%。郑平［21］提出先用中药敷贴于患者的膝关节处，后予特定电磁波治疗器（TDP）对敷贴中药的膝关节进行照射。其认为药物贴敷后采用TDP电磁波热能使局部血管扩张，改善微循环，使流速加快，将外敷药通过皮肤导入体内，综合了热能、药物的双重作用，使药物直接作用于病变部位，促进局部血液循环，改善局部组织营养及代谢，消除代谢瘀积产物，使关节炎症水肿消失，病变组织恢复。

2手术治疗

2.1关节镜清理术

早期KOA患者可行关节镜手术,明确损伤部位和程度,并摘除关节内游离体、清理增生的滑膜、修整撕裂的半月板和软骨。关节镜清理术有诊断和治疗双重功能，具备创伤小、疗效好、恢复快等特点，减少术后的后遗症和并发症。值得注意的是，关节镜清理术是一种姑息性手术，并非是根治手术。该方法国内外报道的有效率约为90％，尚无系统的临床研究和疗效评估。李贵山[22]采用关节腔有限性清理术联合透明质酸钠注射治疗,弥补关节镜术后关节内出现正常关节液的“真空”现象,取得满意疗效。赵龙等[23]应用复方丹参注射液膝关节腔灌洗治疗骨性关节炎22例,取得同膝关节腔清理术+关节腔注射HA相当的效果,随访7-16个月优良率达90.9%。

2.2胫骨高位截骨术

截骨术多适用于60岁以下患者以及关节轻度磨损者，多用于原发性膝关节单间室骨性关节炎，且伴膝关节内翻者。旨在通过矫形治疗，改变膝关节力线，纠正力学失衡，使软骨面受力均匀，从而创造一个良好的修复环境。手术方法可分为胫骨内侧高位截骨和胫骨外侧高位截骨。马克等[24]利用胫骨内、外侧截骨两种手术方法,经2-3年术后随访获得满意疗效,并发现在内、外侧截骨术后优良率无统计学差异情况下,内侧截骨于手术时间及术后并发症方面均优于外侧,具有良好的手术价值。尚延春等[25]对91例术后随访5年,优良率为98%,随访至10年仍为78%,但超过15年降至57%。

2.3软骨下钻孔术

对于关节软骨缺损患者,裸露区已无再生能力,对软骨下骨钻孔或打磨是希望通过钻孔或打磨刺激软骨的修复,缓解膝痛症状。关节镜清理术后可在裸露的硬化骨上钻孔,刺激裸露区表层形成新的修复组织。新生的软骨组织为纤维软骨,据TOFTJUREGEN长期术后随访显示可达88%的功能良好率。但有动物试验发现,上述纤维软骨组织大多在一年开始纤维化、崩解[26],不具备透明软骨的生物力学特性。张克等[27]通过对18例联合清理+钻孔术治疗患者长期随访,发现远期疗效较单纯清理组并无提高。

3总结与展望

综上所述，目前临床对早期KOA的治疗比较好的治疗手段是采用综合疗法，主要有两方面考虑，一是从中医痹证的角度，运用内服、外治、针灸手法治疗，具有整体调节、内外兼治、有效缓解症状、改善功能的优势,但对KOA的规范化辨证分型和疗效评估标准尚未完整确立；二是按西医理论，强调消除骨赘，促进关节软骨修复，矫正力学失衡。现今该病的前沿研究是对基因治疗及“疾病调节”因子的研究。基因治疗抑制软骨损坏、增加软骨合成,结合调节因子的修复和保护机制,从而对软骨起保护作用,控制KOA的发展。但一直以来各种疗法共同运用协同增效的机制研究依然是一个空白。因此，探讨中西医各临床疗法间如何具体协同应用，以期发挥疗法结合最大的效力，是目前一个亟待解决的问题。同时，我们也有理由相信随着对KOA的深入研究,必将增进对该病的认识,从而形成一个“以防为主、以治为辅、防治一体”的治疗新模式。

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