膀胱软斑症2例报告并文献复习

膀胱软斑症2例报告并文献复习

李悦

李悦（辽宁省锦州市义县中医院121100）

【中图分类号】R699【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）23-0087-03

【关键词】膀胱软斑症

软斑症（Malacoplakia）是少见的炎症性肉芽肿性病变，因缺乏特异性表现，甚至无临床症状，故诊断较困难，多需经组织细胞学检查才能确诊，本文2例虽均有症状，但不典型，均经手术后病理检查确诊。现将2例报告如下，并结合文献复习对泌尿生殖系统软斑症加以讨论。

1病例报告

1.1例1，男，51岁。半月前，无诱因发现尿频，尿末疼痛，口服抗生素后症状无缓解。3天前，因发现终末洗肉水样血尿而入院。查体：胸廓对称，心肺检查无异常。腹平软，右下腹麦氏点下方3cm处可触及鸡卵大包块，活动度不大，有压痛。直肠指检：前列腺不大，中央沟存在，无压痛。直肠内壁光滑，未触及肿块。实验室检查：白细胞11.2×109/L，血红蛋白130g/L。尿沉渣镜检:红细胞(+)，白细胞(+)。血尿素氮5.8mmol/L，血糖6.1mmol/L。辅助检查：B超示膀胱右前壁见4.9cm×4.0cm类圆型混合肿块影，向膀胱腔内凸入2cm，肿块内回声不均，且可见直径1.2cm的低回声区和片状强回声光斑，边界尚清。诊断：膀胱右前壁实质性占位病变。CT检查：膀胱右前壁局限性增厚，并见软组织密肿块。肿块向膀胱外延伸与周围肠管分界不清。诊断：膀胱癌I期，周围浸润粘连。膀胱镜检查：膀胱右前壁4cm×4cm实性肿物，基底广，无蒂，肿物表面暗红色，呈绒毛状，有极小的散在浅表溃疡灶。肿物周边粘膜略水肿。诊断：膀胱肿瘤。在硬膜外麻醉下行膀胱探查术。术中见膀胱右前壁与腹膜粘连，切开腹膜，见膀胱肿物穿透腹膜侵犯回盲部肠管，粘连紧密，切开膀胱，见肿物局限在右前壁，行膀胱部分切除术，同时切除回盲部肠管，行回肠、横结肠吻合术。术后恢复顺利。病理报告：膀胱软斑症。

1.2例2，女,58岁。以尿频、尿痛及下腹疼痛4个月，B超提示左卵巢癌而入院。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅，宫颈光滑，直径3cm，宫体前位，正常大小，表面光滑。左附件区可触及拳头大肿块，质硬，表面不光滑，可推动，无压痛。盆腔CT检查：左侧卵巢区6.0cm×4.9cm软组织块影与膀胱相连，膀胱后壁增厚。B超检查：子宫大小正常，内回声均匀，子宫右侧见6.9cm×5.9cm不规则团块，向外浸润与子宫及膀胱后壁粘连，膀胱壁局限性肥厚。胸部X线片正常。诊断：左卵巢癌。在硬膜外麻醉下，行剖腹探查术。术中见乙状结肠与膀胱紧密粘连封堵盆腔入口，膀胱后壁呈硬块状，子宫底部与乙状结肠粘连，子宫前壁与膀胱后壁粘连，分离粘连后，未见到左侧卵巢，仅见输卵管伞，右侧附件正常。切开膀胱，见膀胱内肿块表面粘膜光滑，无溃疡及坏死，边界清楚，周边粘膜色泽正常。取病变部位活检后，缝合膀胱，留置导尿管。其他病变部位也分别活检。术后恢复顺利。病理报告：①膀胱壁为丰富的毛细血管和以组织细胞为主的慢性炎细胞浸润，可见到淋巴细胞、浆细胞及M2G小体(嗜碱性环层小体)。②输卵管伞周围为炎性肉芽组织。③肠系膜脂肪坏死结节。

2文献复习

1902年Michaelis和Gutmann最先描述了本病，[1]软化斑也称为VonHansemann’s病，Stanton和Maxted的153例病人观察中，[2]累及膀胱的最多（40％），其次是肾实质（16%）,肾盂（13％），输尿管（11％）。睾丸（12％）、前列腺（10％）和尿道（3％）是影响较少的部位，12％的病例累及胃肠道和腹膜后。女性发病居多（4:1），在60―70岁中发病率最高，尽管有报告说本病受累的年龄从6周到85岁。[1]80%―90%的泌尿系软化斑尿培养大肠杆菌阳性，[3]持续的泌尿系统感染的症状和体征是本病常见的临床特征，尽管软化斑的发病机理尚不清楚，但有许多证据表明它与免疫应答有关。本病更多地被注意到发生在肾移植病人、糖尿病等慢性病患者、肉状瘤病、酒精肝病人中。[2]目前的理论是免疫系统易受影响的病人和泌尿系统感染所致的影响的病人同样会患软化斑。[4]

2.1组织病理学说的特征

Michaelis-Gutmann小体，这些小体是软斑症的特异病征，直径约5―10um，细胞浆内、外均可发现，Michaelis和Gutmann在最初的实验中使用了包括Bohmer’shaematoxylin、Berlinblue、FerrocyanK等各种染色方法，他们确信这些小体包含除它们的器官组成外，还有钙和铁盐[4]。

小体有一个似“鸟眼”或“枭眼”的同心圆外表，[2]它们都是Gram染色阴性，periodicacid-Schiff染色阳性，vonKossa染色阳性，Perls’染色阳性，Prussianblue染色和alizarinred染色阳性。

在电镜下的许多研究已报道了在小体周围界膜的存在，它们开始于中心球的钙化，接着是外周的钙化，然后是进一步的钙化，这样，界膜是闭塞的。在小体内杆菌状的结构和细胞碎片已报道了，[5]尽管它们并不总是很明显，另一个共同的特征是在小体内界膜涡环的存在，约77nm厚，最近的研究表明小的类髓鞘的结构融成一个大的作为成核的场所，针状的晶体物质然后沉积在这些焦点上形成典型的小体。

现在已经清楚小体由约95％的有机物质组成，其余由铁、钙、磷、氯、硫组成。无机成分由X线衍射法分析，有机成分由色谱仪分析。[6]

1965年，Smith描述了泌尿生殖系统软斑症的发病机理的三个阶段：（1）早期阶段：在oedematous基质中的Plasma细胞和VonHansemann’s细胞是这阶段的典型表现；（2）标准或肉芽肿阶段：Michaelis和Gutmann小体和大巨噬细胞可以看到，偶可看到巨细胞和淋巴细胞；（3）治愈阶段：包括成纤维细胞和胶原沉着在巨噬细胞周围，伴随着放射状的Michaelis-Gutmann小体。

2.2目前发病机理的细胞学基础

Stanton和Maxted在他们的综述中详尽地描述了各种试图解释这个病的研究，初期的实验是通过血肉汁、尿和大肠杆菌培养复制软斑症中所见的典型小体。在鼠的睾丸和肾脏中注射大肠杆菌内毒素导致和Smith所观察的相同的病害结构。也有证据表明本病与免疫介导有关。单核细胞细胞浆内的溶酶体抑制了细菌活动，β－葡萄糖醛酸酐酶的异常释放核细胞内环磷鸟苷的低水平在腹膜后软斑症早有报道。

目前相信本病可能与溶酶体缺陷和异常的微管排列有关，与Chediak-Higashi综合症中所见的相似，微管对溶酶体的正常内陷和脱粒有作用，它在吞噬作用中是杀灭细菌的必要的一步，微管的组成受cGMP的刺激，受cAMP抑制。有效的溶酶体功能依赖于β－葡萄糖醛酸酐酶和完整的sulphydryl基团，也就是说细胞的氧化还原反应阶段。另外，正常的吞噬作用通过细胞和葡萄糖代谢的一磷酸己糖旁路增加了氧耗。氧化还原反应的变更与cGMP比例的减少有关，cAMP在软斑症中可能是主要的缺陷。在20世纪70年代，实验研究证明拟胆碱药物增加了cGMP和β－葡萄糖醛酸酐酶，然而维生素C减少了cAMP和刺激了一磷酸己糖旁路，[2]因此这些因子可以在软斑症中有治疗作用。

2.3临床特征

软斑症最常见于泌尿系统，目前公认的是80%—90％的病人有持续的大肠杆菌感染。女性泌尿生殖系统更易发生本病。超过50岁的人群中有较高的发病率，约有40％的病人合并有全身性疾病。本病有报道与AIDS有关。[7]

膀胱软斑症通常有排尿刺激症状和血尿，超声可表现膀胱壁凸凹不平，有多息肉状的实质性的病变，排泄性膀胱尿道造影照片可显示源自膀胱壁的息肉状改变，Blum在第1例膀胱镜诊断该病经常被引用，有中央脐状凹陷的黄褐色软斑是最常见的发现，膀胱镜检查还可见膀胱壁上有蒂或无蒂的息肉状瘤，膀胱三角区粘膜可表现为鳞状化生。

输尿管软斑症常引起狭窄和梗阻，[1]两侧的病变引起肾功能衰竭。

肾实质软斑症常有发热、腰痛或腰部肿块。64％的病人是累及双肾[8]最终是致命的。肾实质软斑症有枸橼酸镓67的浓聚，经抗生素治疗后这种放射性浓聚减少。这种成像形式可以作为治疗反应的监测。

前列腺软斑症少见，可以偶尔在经尿道前列腺电切术的切片中或在直肠指诊发现硬的腺体中发现。有报道伴有PSA升高的病人经直肠超声检查发现类似前列腺癌的低回声包块，[9]因此前列腺活组织检查是必要的确诊的方法。

本病能影响睾丸，超声检查不能和赘生物相区别，[1]诊断只能依靠切除睾丸的活组织检查作出诊断。

2.4治疗

由于本病少见，因此治疗主要根据无对照的报道，主要的疗法是长期的抗生素治疗使尿液保持无菌，喹诺酮类药物对80%-90％的病人有效。Sawamura等用依诺沙星成功的治愈了本病，[10]是由于它能很容易的进入巨噬细胞内，在依诺沙星治疗后的6个月未发现病害和病理学发现。其他如磺胺增效剂和利福平，帮助细胞内杀灭细菌，延长期给药都是有效的。如果可能，免疫抑制剂应当停用。[11]附加维生素C或拟胆碱药能帮助控制本病，它通过影响氧化还原状态和增加cGMP﹕cAMP的比例。肾和睾丸切除术对单侧病变通常是必要的。睾丸病变通过联合药物疗法是可以治愈的，前列腺软斑症抗生素和维生素C是最好的治疗，如果PSA水平升高，通过治疗能戏剧性的降低，它是监测这些不常见病例的有效工具。如果累及输尿管，肾造口术引流或输尿管支架是必需的。

参考文献

[1]DasguptaP.RiddickT.WomackC,etalMalacoplakia:thehistoryofacuriousdisease.JUrol1998:159:508A.

[2]StantonMJ.MaxtedWMalacoplakia:astudyoftheliteratureandcurrentconceptsofpathogenesis,diagnosisandtreatment.JUrol1981:125:139-146.

[3]PollackHM.McClennanBLClinicalurography,edn2.Saunders,Philadelphia,2000:pp962-965.

[4]VonHansemannD.ÜberMalakoplakiederHarnblase.VtrchArchPathAnat1903:173:302-8.

[5]McClureJ.Malakoplakiaoftheprostate:areportoftwocasesandareviewoftheliterature,JClinPathol1979:32:629-32.

[6]SencerO,SencerH,UluogluO,TorunogluM,TatliciogluE,Malakoplakiaoftheskin,Ultrastructureandquantitativex-raymicroanalysisofMichaelis-Gutmannbodies.ArchPatholLabMed1979:103:446-50.

[7]BarnardM,ChalvardjianA,Cutaneousmalakoplakiainapatientwithacquiredimmunodeficiencysyndrome(AIDS),AmJDermatopathol1998;20:185-8.

[8]HoustonTK.PeacockJEJr.AppelRG,CowanRJ.Gallium-67-citratescanningofrenalparenchymalmalacoplakia.JNuclMed1998;59:1454-7.

[9]AgostinhoAD,CorreaLA,AmaroJL,BacchiCE.VianadeCamargoJL,MalacoplakiaorprostatecancerSimilaritiesanddifferences,UrolInt1998:61:47-9.

[10]SawamuraT.SasagawaI,KubotaYetal.Malacoplakiaofthebladder:efficacyofenoxacinetherapy.IntUrolNephrol1996:28:175-9.

[11]vanderVoortHJ,tenVeldenJA.WassenaarRP.SilberbuschJ.Malacoplakia,Twocasereportsandacomparisonoftreatmentmodalitiesbasedonaliteraturereview.ArchInternMed1996;156;577-83.