小针刀综合治疗腰椎间盘突出症58例的初步体会

小针刀综合治疗腰椎间盘突出症58例的初步体会

陈沪

陈沪

(上海奉贤新寺卫生服务中心201416)

【摘要】目的探讨小针刀治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法采用小针刀治疗腰椎间盘突出症56例，并结合具体情况适当配以综合治疗。结果优良39例占67.24%，可10例占17.24%，有效49例占84.48%，无效9例占15.52%；无一例病情恶化。分析手术结果及原因。结论以小针刀为主综合治疗腰椎间盘突出症，具有创伤小、见效快、操作简便，尤其适宜于老年及不宜开放手术患者。

【关键词】小针刀椎间盘突出症

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）29-0088-02

我院自2003年10月至2012年12月共实施小针刀治疗腰椎间盘突出症58例，取得满意疗效，现报道如下：

一、临床资料

1.一般资料：本组58例，其中男41例，女17例，年龄28-81岁，平均68.1岁；全部58例均在Ⅱ级以上医院经CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出症。经临床检查其中52例伴腰肌筋膜炎，27例伴臀肌筋膜炎，4例伴梨状肌出口综合症。伴椎体滑脱3例，其中Ⅱ度滑脱2例，Ⅲ度滑脱1例。伴椎管狭窄6例。

2.治疗方法：除早期5例单纯采用小针刀治疗外，其余53例均采用痛点封闭加小针刀松解及手法推拿按摩等治疗。对于伴有明显椎管内无菌性炎症者，则采用小针刀加骶管内硬膜外封闭联合治疗。每周一次，一般2-3次为一疗程。少则2次/人，多则5次/人，平均2.8次/人。对于中老年患者，尤其是中老年女性患者及伴有下肢抽搐者，可根据X线及生化检测报告提示骨质疏松者，应予以相应的补钙治疗。对于椎体滑脱患者则应辅以腰围固定。

结果：优18例，疼痛及麻木完全消失，恢复正常工作生活。良21例：疼痛基本消失，基本恢复正常工作及生活，但仍残存下肢麻木，活动量增大后仍有腰部酸胀不适。可10例：疼痛明显减轻，腰部久立或久坐后位伴酸胀痛不适，休息后可减轻，麻木仍存在。无效9例，无明显改变。其中5例经上级医院手术确诊为腰椎间盘突出。

讨论

一、重新认识腰椎间盘突出症与腰腿痛的关系。

腰椎间盘突出症又称腰纤维环破裂症或腰椎髓核脱出症。传统观念认为腰突症是由于日常生活劳动使腰椎间盘不断受刺激性劳损，发生退变，当腰椎间盘突然或连续受到压力情况下，髓核被挤压凸向后方薄弱的纤维环和后纵韧带，造成该处纤维环和后纵韧带破裂，髓核从此破裂口突向后方。脱出的髓核挤压神经根可以引起疼痛[1]。现代软组织外科学认为：腰椎间盘突出本身并不引起疼痛。临床实践也发现神经压迫只能引起麻木而并非疼痛。腰椎间盘突出合并神经根鞘膜外脂肪罹患无菌性炎症病变时，才会引起腰椎管内软组织损害性疼痛[2]。此时必然导致腰部肌肉出现保护性痉挛，造成保护性腰肌僵硬和腰部运动障碍。腰背部强大的肌群痉挛可以产生超出自身重量数倍的压力，加重腰椎间盘的突出。而绝大多数腰突症患者均伴有不同程度的腰背部软组织慢性损伤。有学者统计腰椎间盘突出症行髓核摘除术后仍残有20%左右腰腿部疼痛症状应该与腰臀部软组织损伤有关。因此腰腿痛并非完全由腰突症所致。腰突症合并腰臀肌慢性损伤可以引起腰腿痛；单纯性腰臀肌慢性损伤也可以导致腰腿痛；腰椎间盘突出合并神经根鞘膜外脂肪无菌性炎症同时也可以引起腰腿痛。而后者所致的腰腿痛较前两者症状更显著。

二、小针刀在治疗腰椎间盘突出症中独特的重要地位。

腰椎间盘突出症患者几乎都伴有腰臀部肌肉的慢性损伤。而腰臀部软组织慢性损伤直接或间接地加重了腰突症的症状。而如何治疗腰臀部软组织慢性损伤是治疗腰突症的重要因素。慢性软组织损伤的主要病理因素是由于持续的肌肉收缩或超应力的运动，导致肌肉血循环受限，引起氧化不全和代谢产物堆积，使组织发生无菌性炎症反应。以后形成不同程度的炎性粘连，炎性纤维组织增生；最后形成不同程度的炎性组织变性和挛缩[3]。破环了人体生物力学动态平衡，导致疼痛和功能障碍。小针刀治疗就是通过剥离软组织粘连，疏通阻滞，松解挤压的神经末梢，恢复有效的血液循环，从而达到“痛则不通”，恢复正常的动态平衡，起到止痛和恢复功能的作用[4]。正由于腰部肌肉痉挛而导致数倍于体重对椎间盘的压迫，加剧了髓核的突出。因而有效的松解粘连，接触痉挛，可以起到有效解除腰腿疼痛的症状。对于老年体弱、恐惧或其他无法进行手术治疗的患者而言，小针刀应为首选治疗腰椎间盘突出的办法。

三、腰椎间盘突出症采用小针刀治疗方法的选择。

1.以腰背肌筋膜炎合并腰突症是最常规的类型之一，约占腰椎间盘突出症四分之三左右，此类病人以腰腿痛为主，伴有腰部活动受限，多数不伴有下肢麻木。虽然CT或MRI检查证实腰椎间盘突出，但无神经根鞘膜无菌性炎症症状。通过宣氏腰背柱三种实验[5]可予以鉴别。此类患者经腰臀部小针刀手术治疗可以达到治愈率90%以上。本组2例腰椎间盘突出合并单侧梨状肌出口综合症患者，腰腿痛伴下肢跛行十分痛苦。经外院CT证实为腰椎间盘突出症，要求予以手术治疗，患者害怕手术辗转来我院求医，经小针刀治疗术中发现患者梨状肌出口处压痛明显伴条索状物，进针后有明显涩针感，经反复切割分离后涩针感消失，术中患者自觉下肢短缩感消失，术毕患者感觉疼痛明显减轻，跛行消失。经二次针刀治疗后痊愈，至今已超过二年未复发。

2.腰椎间盘突出症伴神经鞘膜外脂肪无菌性炎症合并腰臀肌慢性损伤患者。此类患者一般症状较重，体征明显。经宣氏三种实验可以明确诊断是否患有椎管内外软组织炎症，因而单纯采用小针刀治疗无法解决椎管内无菌性炎症问题。因此应结合骶管硬膜外封闭治疗予以解决。这是此类患者早期开展小针刀治疗疗效不佳的重要原因。

3.腰椎间盘突出症合并背柱Ⅱ度以上滑脱伴腰臀肌慢性损伤患者。由于脊柱严重不稳定可以加剧腰背肌肉的保护性收缩，因而导致腰背疼痛加重。小针刀可以松解软组织粘连改善肌肉周围血循环，但无法解除背柱滑脱造成的一系列问题。从根治的角度宜首选开放手术。在摘除髓核的同时行脊柱融合术，从而彻底解决脊柱滑脱移位所带来的腰背肌损害。但对于拒绝开放手术的患者而言，则可以采用施行小针刀治疗后应嘱其长期佩带腰围以保护脊柱的稳定性。

4.伴下肢麻木持续时间较长的患者，由于局部压迫粘连，无法通过小针刀达到松解目的。因而小针刀治疗此类患者疗效较差。

此外，临床发现腰椎间盘突出症合并腰痛，尤以坐位起立时困难，需双手支撑直身站立，一旦立起后疼痛缓解，腰部活动无明显异常，体检时无法查到确切的痛点，小针刀治疗效果不佳，其机理不明。

四、影响腰椎间盘突出行小针刀治疗疗效的原因。

1.小针刀治疗腰椎间盘突出疗效与合并软组织损伤的程度有关。腰背部软组织损伤早期是渗出、粘连，且范围较小。长期慢性软组织损伤导致相关肌群及软组织变性坏死、挛缩等不可逆的改变。因而早期治疗通过小针刀松解粘连，改善局部血液循环，可以达到完全恢复其动态平衡，达到彻底治愈的目的。而广泛的组织变性、坏死挛缩，无法使其彻底修复，因而疗效不佳。

2.椎管内的软组织无菌性炎症是影响疗效的重要因素。对于早期椎管内无菌性炎症可以通过椎管内外兼治的小针刀综合疗法达到良好的疗效。但对于长期神经根压迫导致其周围组织无菌性炎症、粘连、增生，以致于下肢长期麻木，则难以通过小针刀来解决。

3.腰椎间盘突出症合并Ⅱ度以上脊柱滑脱，因小针刀无法解决其背柱不稳定问题，因而需开放手术予以根治。

4.科学的腰背肌锻炼，避免过劳，适当的理疗是巩固疗效的重要手段。

5.补钙和保暖是中老年患者小针刀治疗中必须重视的问题。中老年患者大多伴有不同程度的缺钙，低钙血症不仅导致骨质疏松，容易引起骨折。而且容易引起肌肉抽搐，加重软组织损伤。风湿、寒冷同样会造成肌肉等软组织收缩，局部血液循环减慢、诱发肌肉痉挛[6]。因而中老年患者应注意长期补钙治疗，同时注意避免风湿、寒冷等有害因素对机体的损害。

参考文献

[1]周人厚，中国医学百科全书.骨科学.上海，科学技术出版社.1984.218.

[2]宣蛰人著.宣蛰人软组织外科学.文汇出版社2002.70.

[3]施晓阳，王同强主编.现代针刀学，南京新中医学研究中心出版社2002.11.

[4]陈沪，鲍海峰.小针刀治疗慢性软组织损伤197例的初步体会，中华医学写作杂志2009，16（8）.637.

[5]宣蛰人著宣蛰人软组织外科学.文汇出版社，2002.53-59.

[6]陈沪.小针刀治疗慢性软组织损伤的初步体会.中华医学写作杂志，2004，11（16）1388-1389.