直肠癌根治术中输尿管损伤的临床治疗及预防

直肠癌根治术中输尿管损伤的临床治疗及预防

刘旭霞

刘旭霞

（黑龙江省海伦市二轻医院黑龙江绥化152300）

【摘要】目的：探讨直肠癌根治术中输尿管损伤的预防和治疗。方法：选取2013年1月—2017年12月期间收治的直肠癌根治术中输尿管损伤10例临床治疗及预防措施。结果：发生输尿管损伤10例，术中及时发现处理8例，术后发现2例，无并发症发生，预后良好。结论：对直肠癌根治术输尿管损伤应尽早发现并处理，积极预防损伤的发生，外科医生应熟悉解剖结构，术前的充分准备，避免输尿管的损伤十分重要。

【关键词】肠前癌根治术；输尿管损伤；治疗；预防

【中图分类号】R735.37【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）12-0046-01

输尿管是经腹会阴直肠癌根治术时最容易损伤的脏器。输尿管损伤的发生与术者的解剖知识、手术经验、肿瘤的范围及手术类型有关[1]。输尿管损伤的处理应根据诊断的时间、损伤部位和性质、系单侧抑或双侧损伤及患者的一般情况而定。对2013年1月—2017年12月期间收治的直肠癌根治术中输尿管损伤10例，术中及时发现处理效果满意现分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取收治的直肠癌根治术中发生输尿管损伤10例，其中男7例，女3例，年龄26～71岁，平均年龄48.5±2.5岁，均为术中发现及时处理。

1.2处理方法

误扎输尿管大多发生在大块结扎止血时，解除结扎线后重行止血即可。输尿管被血管钳误夹后，如放开血管钳检查输尿管之生机未受影响者，可不必予以特殊处理。其生机有疑问时，应做局部切除后吻合，或在损伤部位之远侧将输尿管导管插入肾盂，作为支架，也可在其近侧插入输尿管导管，同时应放置腹膜外引流。输尿管远端损伤，其部位在距膀胱5cm以内者，应将输尿管植入膀胱，如有张力，或损伤部位超过膀胱以上5cm者，可用膀胱瓣缝成管道和输尿管吻合[2]。输尿管断端可稍予外翻，套入该管道内，以减少术后漏尿和狭窄的机会。膀胱瓣形成管道时，其基底部宽度应为长度的2倍，以免膀胱发生缺血坏死。输尿管损伤范围大，切除较长一段而不能进行端端吻合或植入膀胱者，可行原位输尿管造口术，以后再行输尿管重建手术，自体肾移植或肾切除术。患者情况不佳时，应立即中断修复手术，暂行原位输尿管造口及腹膜外引流，而待以后情况好转再做二期手术。

2.结果

分析总结发生输尿管损伤的原因，其中结扎伤8例，输尿管产生部分断裂者有1例，组织过度分离损伤黏膜者1例。所有患者均顺利出院，无漏尿及其他并发症发生。

3.讨论

输尿管损伤以左侧较为多见，因左侧输尿管较靠近乙状结肠系膜。输尿管损伤的类型包括完全或部分结扎，血管钳钳夹伤，部分或完全横断，切除一段输尿管，结扎邻近组织而致输尿管扭曲，输尿管游离过长影响血液供应而致后期坏死或形成尿瘘等，其中以完全横断或结扎最为多见。

输尿管损伤的症状因手术当时有否发现、损伤系单侧还是双侧、损伤性质、梗阻程度、有否并发尿路感染、以及有无尿外渗等因素，可有各种表现。术中输尿管部分或完全横断，可见有淡红色液体不断积聚于盆腔底部，或见尿液从输尿管裂口及断端流出，若输尿管被结扎，则可见输尿管梗阻，近侧输尿管充盈扩张[3]。单侧输尿管结扎时不出现临床症状，尿量正常，尿常规无异常改变，有时可感到胁部轻度不适和压痛，并有体温升高及消化道症状。但因症状轻微，常可为创口痛、腹胀及吸收热等术后反应所掩盖。双侧输尿管被误扎，则症状明显，主要表现为无尿，并逐渐出现尿毒症的临床表现，实验室检查可见血尿素氮增高等。输尿管梗阻而伴有尿路感染时，可有高热、胁部疼痛不适、压痛，腹胀明显而持久，并迅速出现败血症。输尿管部分或完全横断时可出现尿瘘，这种输尿管瘘按其尿外渗的部位不同，可产生各种不同的症状[4]。尿瘘可发生于术后数日内。输尿管会阴部瘘多数由于输尿管直接损伤所致，于术后早期即可发现尿外渗。但会阴部尿瘘常常容易和创口渗液相混淆，不易早期诊断。这类患者若尿液引流通畅者，可无发热、疼痛和局部压痛等尿外渗症状。尿液引流不畅者可形成包裹性积液，局部产生张力时则可出现发热和疼痛。

对肿瘤范围较大，以及曾经做过盆腔手术或盆腔放射治疗的患者，术前应做肾盂造影，观察输尿管的移位情况、肾脏的情况，以及有无输尿管先天性畸形等。有疑问时可进一步做膀胱镜检查和输尿管逆行插管造影检查。对估计手术较困难的病例，可手术前插入输尿管导管，以作为手术时的标志有助于识别输尿管的位置。其次，术者应对输尿管的解剖有详细的了解，手术时仔细辨认输尿管的位置和走向，并做必要的显露。局部发生较大出血时，切忌盲目钳夹止血，可暂时压迫同侧髂内动脉，吸尽积血后在直视下止血。手术操作时，腹部后腹膜的切开应在输尿管的外侧，而盆腔部应在输尿管的内侧切开后腹膜，以减少对输尿管及其营养血管的损伤。应注意在左侧髂总动脉分叉处的后腹膜下面寻找左侧输尿管，而在髂总动脉的外侧分出右侧输尿管，并向上显露，从乙状结肠系膜根部将左侧输尿管分离后向外侧牵开，以免结扎肠系膜下动脉时将其结扎在内，在盆腔手术后，复发病例，肿块较大者，必要时可将双侧输尿管向下显露至膀胱，以免在切断直肠侧韧带时损伤之。输尿管只须显露即可，不应将其游离，即或必须游离输尿管时，也不宜超过10cm，并须注意保存其外膜的完整，以免影响其血液供应。如术中因特殊情况须结扎髂内动脉时，应在输尿管动脉分支的远侧结扎，以免影响其血液循环。

【参考文献】

[1]安晓飞,刘汝亭.直肠癌根治术输尿管损伤的原因与防治[J].中国现代普通外科进展,2012,15(7):568-568.

[2]赵继才.直肠癌根治术输尿管损伤的原因与防治[J].中国医药导刊,2012(11):568-568.

[3]曹金铎.直肠癌手术中输尿管尿道损伤的预防和处理[J].中国实用外科杂志,1996(8):460-462.

[4]赵继才.直肠癌根治术输尿管损伤的原因与防治[J].中国医药导刊,2012(11):568-568.