改良后血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的护理措施

改良后血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的护理措施

戴宁军王海燕邓素红蓝丽娟左苑春

深圳市人民医院血液净化室广东深圳518020

【摘要】目的探讨改良后血液透析（HD）联合血液灌流（HP）治疗尿毒症的操作流程与护理规范。方法选择40例患者使用改良后血液透析联合血液灌流治疗的方法，正确地进行管路的预冲准备、灌流器连接、回血等操作选并选择最佳方案进行抗凝护理。结果顺利完成改良后血液透析联合血液灌流治疗，无凝血堵塞管道的发生，保证了疗效，并且操作简单、省时。结论严格规范的护理操作流程与措施能保证改良后血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的治疗效果。

【关键词】改良后；血液透析联合血液灌流；护理措施

随着血液净化治疗范围的扩大，尿毒症病人的增多，需要血液透析的患者大量增加。但许多并发症如顽固性高血压、皮肤瘙痒症、腕管综合症、睡眠不良等症状不能缓解，现血液透析和血液灌流联合应用，能有效清除尿酸、肌酐和PTH、β2-MG等中、大分子物质，还可纠正水、电解质及酸碱紊乱。临床常用的操作方法是同时进行HD+HP串联治疗2h后中途摘取灌流罐，再继续透析2h。而改良后的HD+HP串联，即先单独血液透析2h，再接血液灌流器治疗，能提高治疗效果、缩短病人等待上机时间、护理操作简单易行等优点。但因透析后期血液浓缩较易凝血，需制定改进后规范的灌流器预冲、连接、回血以及观察护理等措施，才能保证治疗的顺利进行。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择我院2014年5月-2015年5月血液透析患者使用改良后血液透析联合血液灌流治疗的患者40例。其中男性25例、女性15例，原发病为慢性肾小球肾炎30例，原发性高血压肾病5例，糖尿病肾病5例。患者透析时间为5—10年，每周血液透析3次，2周行血液透析联合血液灌流1次。

1.2改良后血液透析（HD）联合血液灌流（HP）的方法

临床常用的操作方法是同时进行HD+HP串联治疗2h后，中途摘取灌流器，再继续透析2h。而改良后的HD+HP串联，即先单独血液透析2h，再接血液灌流器治疗2h，结束治疗后用生理盐水将灌流器及透析器的血液一起回输给病人。

1.3护理措施

1.3.1改良后的HD+HP串联治疗的预冲方法

首先用1000ml的盐水标准预冲透析器，病人直接上机开始透析治疗。透析开始约1h后，开始预冲准备灌流器。用5ml注射器空针（不带针头，防止接触到灌流器滤网）抽取1-2毫升气体/液体后，注入2ml/100MG肝素（不带针头），将灌流器重新用拧盖盖上密闭，注意无菌操作。360度旋转灌流器，停顿一下，重复10次，放置于无菌治疗巾内。中间重复上述旋转动作一组，共保留30分钟（可调闹钟提醒），治疗巾贴上铺巾时间。30分钟后将灌流器两端直接用输液器连接以50—100ml/min速度预冲灌流器，预冲液为先用5%葡萄糖500ml，再用2000mlNS。最后将灌流器的连接短管接在灌流器的静脉端，将连接短管的空气排出，预冲完毕后将连接短管另一端连接灌流器的动脉端，放于治疗巾内备用。

1.3.2灌流器的连接

患者单独透析治疗2h后，将治疗模式调至非治疗的准备状态，也就是旁路状态。调血流量50—100ml/min，停血泵。将灌流器用连接短管迅速连接到透析器前，开血泵，恢复治疗模式。剩余的2h行HD+HP治疗，连接过程中应严格执行无菌操作技术，以及动作熟练快速，并预防空气进入管路。

1.3.3HD+HP串联治疗时的护理措施

（1）血液透析2h后连接上灌流器继续行HD+HP串联治疗，因灌流器含

预冲盐水约100ml，治疗时进入了患者的体内，故应给患者增加100ml的超滤量。保证患者透析后体内没有多余的水分，达到干体重。

（2）连接上灌流器后，行HD+HP串联治疗时将血流量缓慢调至180—

200ml/min，注意观察患者的生命体征。因增加了灌流器，体外循环血流增加，需密切监测患者的血压，如患者血压下降需调节透析液钠浓度及透析液的温度或减少超滤总量。

（3）行HD+HP串联治疗时需密切关注体外循环管路凝血情况。因患者已

行血液透析2h，已脱设定超滤量一半的水分。此时患者的血液较为浓缩，管路及透析器凝血几率增加，故需密切观察静脉压及跨膜压的变化，及时处理急性凝血等情况的发生。为避免管路凝血的发生我们需积极采取以下一系列有效的预防措施：患者行HD+HP串联治疗，在无出血、外伤、手术情况下应增加抗凝剂的使用量。凝血机制差的患者应用低分子肝素抗凝。根据凝血机制的不同，使用肝素实现个体化；HP中必须保证充分血流量才能保证HP质量和患者生存质量，低血流量HP增加灌流器凝血的危险；冬季或室内温过低时对灌流器进行保温处理，温度保持在37℃或用毛巾将灌流器包裹好提高灌流器的温度，室温保持在23℃～28℃，温度过低易使灌流器凝血。

预冲灌流器时需采用标准的肝素浸泡灌流器的方法，保证灌流器的肝素化，并用足量的生理盐水预冲。停泵接灌流器时动作需熟练，停泵时间尽可能缩短。患者行HD+HP串联治疗日的选择应选在非周一、或周二，也就是患者超滤总量较少的那天，防止脱水量过多血液更加浓缩，从而增加治疗后期管路凝血的机会。

（4）密切观察有无出血倾向血液灌流过程中血小板的吸附可导致血小板减少症所有HD和HP串联治疗过程中和其治疗后应密切观察有无出血倾向，如肝隶用量太大，在治疗后注意局部压迫止血。

（5）密切观察患者体温有无畏寒、发热、胸闷和呼吸困难等症状，一般出现在HD和HP串联治疗1h左右，如出现发热，应给予地塞米松10mg治疗；若有胸闷和呼吸困难，提示有栓塞可能性，立即停止灌流，给予吸氧并报告医生处理。

1.3.4回血

患者治疗结束后，在血液回收状态用生理盐水50—100ml/min回血，将管道、灌流器以及透析器的血液全部缓慢回输到病人体内。

2.结果

在实施40例患者行改良后HD+HP的串联治疗，过程顺利无低血压、抽搐、心悸、过敏等急性并发症的发生。透析器、管路凝血情况发生6次，均为1—2级凝血，无3级以上等严重凝血堵塞情况发生。患者PTH、β2-MG等中分子毒素清除率高，患者顽固性高血压、皮肤瘙痒症、腕管综合症、睡眠不良等症状改善明显。

3.讨论

未改良的HD+HP治疗方法，就是同时进行HD+HP串联治疗2h后要中途摘取灌流罐，再继续透析。临床发现因透析开始时就连接灌流器，其在吸附中、大分子毒素的同时，也吸附了一定的小分子毒素，从而降低了使用效能。又因预冲时间短，灌流器肝素化不充分且中途停泵取灌流器耗时长增加了凝血的机会。由于灌流器需要预冲准备时间长，导致病人等待时间长和影响下一病人的准点上机治疗。因此，改良后先进行血液透析治疗2h，将小分子毒素清除，再连接HP行HD+HP治疗能提高治疗效果。灌流器的预冲较为复杂，所需时间较长。改良后的方法在病人先行HD治疗时1h再进行灌流器的预冲，缩短病人等待上机时间，且操作简单易行。因血液灌流治疗容易造成凝血或堵塞管道，制定严格的灌流器预冲规范由为重要，保证灌流器的肝素化。中途的连接灌流器操作，需熟练掌握。整个操作过程严格执行无菌操作，并防止空气进入管道。开始HD+HP治疗时需密切关注病人的生命体征，调低血流量。并注意静脉压以及跨膜压的变化，以防管道的堵塞。

通过规范的灌流器的预冲、连接、回血、观察等护理，能帮助改良后的HD+HP治疗顺利进行。增加清除中大分子毒素的治疗效果，节约了患者等待上机的时间，操作简单易行。能有效的缓解血液透析患者的各种慢性并发症如顽固性高血压、皮肤瘙痒症、腕管综合症、睡眠不良等症状的发生。

参考文献：

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[2]翟丽慧，王冲，崔岩.血液透析串联血液灌流对患者血液中分子物质清除效果[J].齐鲁医学杂志，2008，23（2）：1672168.

[3]王月、刘丽娜.尿毒症脑病患者血液灌流联合血液透析的护理[J]士进修杂志2013，27（12）1146-1147

作者简介：

戴宁军（1977-）女广东本科副主任护师从事护理临床工作

通讯作者：黄云辉

课题说明：深圳市卫生局（编号：201303009）