创伤后脂肪栓塞综合征预防治疗体会

创伤后脂肪栓塞综合征预防治疗体会

宋崇华

宋崇华(山西省人民医院朔州市平鲁协同医院骨科036800）

【摘要】目的探讨创伤后脂肪栓塞综合征预防及治疗。方法总结分析1997年至2012年本院治疗的7例较严重创伤后并发脂肪栓塞综合征的病例治疗情况。结果1例死亡，5例经积极治疗康复出院，1例留有轻度语言障碍。结论随着高能量创伤增多，脂肪栓塞综合征时有发生，及早的预防发现，诊断和治疗至关重要。

【关键词】较严重创伤后脂肪栓塞综合征（FES）

【中图分类号】R641【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）14-0292-02

脂肪栓塞综合征是较严重骨折创伤的严重并发症之一，近年来由于车祸，高能量创伤明显上升，这一综合征的出现也呈上升的趋势，因该病有些病例临床表现较为隐匿，有些病例发病急聚，甚至突然死亡，且这些患者多有较严重的复合伤，及易被临床医生误诊或漏诊，而造成严重的后果，须提高对本病的认识。本组经早期发现明确诊断，积极治疗，取得良好的临床效果，现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料本组共7例，男6例，女1例，年龄23-56岁，平均39岁，7例的均为车祸所致的多发或多段骨折创伤，闭合性股骨、胫骨骨折7例，2例合并骨盆骨折，1例合并右尺桡骨骨折，1例病人术中突然出现症状，其余病人出现症状时间为受伤或手术后6-84h,平均46h。

2、临床表现

2.1呼吸系统改变7例中6例发生不同程度的缺氧表现，呼吸困难、急促，达27-56次/min；5例SPO2明显下降，低到70%-80%；3例出现口唇、甲床紫绀，1例呼吸音粗糙，1例肺部闻及少量湿性罗音，1例咳嗽伴血性痰。胸部X线表现；2例呈典型的暴风雪样阴影；

2.2循环系统改变6例病人有不同程度的心动过速，最快者达156次/min；2例血红蛋白降低至100g/L以下；3例血小板降低至2.7×109/L；6例可见眼结膜下悬雍垂及皮下出血点，分布于颈部肩部、前胸壁、腋部、腹壁、大腿根部等部位。

2.3神经系统及精神方面改变3例出现烦躁不安、谵语、牙关紧闭；4例神智淡薄，头痛、语言不清；2例尿失禁、昏迷、四肢抽搐等症状。

2.4其他改变5例病人体温明显升高，最高达39.4℃；4例病人尿中查出脂肪滴、蛋白，1例左眼视力模糊，眼底检查视网膜边缘有白点状。

3、诊断与治疗

3.1Sevitt将其分为三型即：爆发型、完全型（典型症候群）、不完全型（部分症候群、亚临床型）。本组爆发型1例，完全型1例，不完全型5例。

3.2治疗

对较严重的创伤，下肢骨折入院后先暂时固定进行骨牵引，合并骨盆骨折骨盆悬带牵引，合并有上肢骨折进行小夹板或石膏固定，并积极补充血容量，抢救创伤失血性休克，纠正酸中毒，一般病人病情稳定，在4-7天内进行手术治疗。如一旦发现皮下出血点等其他FES的某些症候，推迟手术，先治疗FES。目前治疗尚无特殊药物可直接溶解脂栓，均以对症支持疗法为主。[1]通常先给面罩吸氧，抑制炎性反应用激素；抗凝治疗用复方丹参或肝素、低分子右旋糖苷等；保护重要脏器（脑、肺、肾等）疏通微循环，用654-2、川芎嗪，必要时加脱水、镇静剂、降温；预防感染选用两种广谱抗生素联合用药。如病情恶化，呼吸困难加剧，动脉血氧分压下降至60㎜Hg(1㎜Hg＝0.133KPa)时，进行机机通气，选择PEEP（呼气终未正压通气）。

4、结果

本组7例，1例爆发型死亡，1例完全型留有轻度后遗症，5例完全康复，并于本并发症回复后5-19天进行骨折切开复位内固定，术后均再未发生脂肪栓塞。

5、讨论

脂肪栓塞综合病症（FatEmbolismSyndrome)系血液中出现游离脂肪滴，阻塞了重要器官的微血管而引起的一组症候群。它是严重骨折、创伤、休克、血液浓缩、酸中毒等患者的并发症之一。1967年，Fuchsig氏对本征做了详细的描述。[2]

创伤后脂肪栓塞的栓子来源有下例4种，a长骨骨折骨髓损伤逸出脂肪微粒。b广泛软组织损伤，尤其是肥胖病人，脂肪组织受到损伤分解液化，可逸出脂肪微粒。c机体在应急状态下，儿茶酚胺可以动员脂肪贮存，血内酶解则可产生脂肪酸。[3]血浆脂酶的活性增强，血浆内的甘油三酯的分布发生改变；并破坏了血液内类脂质的悬浮状态，形成脂肪珠。[4]d脂肪栓塞还可伴有程度不同的凝血机制障碍，导致淤血或血栓形成。[5]血栓和脂肪栓二者的结合（笔者理解）形成ARDS（成人呼吸窘迫综合征）发病过程中的微小聚集物（microaggregates）和微小栓子（microemboli）,阻塞血管，[6]事实证明FES就是ARDS的一种发病原因或诱因。

骨折部位的妥善固定更具有直接的预防脂肪栓塞的意义，[7]我们对新入院的较严重的闭合性骨折，在全面检查清病人的情况后，即行骨牵引，合并骨盆骨折行骨盆悬吊牵引。牵引对骨折断端的稳定作用优于小夹板或石膏，它不挤压软组织，对软组织有较好的保护作用，还有一定的复位作用。

《实用骨科学》中讲到，有人认为骨折后立即进行内固定，其脂栓发生率较保守疗法低，可能与骨折局部异常活动减少有关。但笔者认为对开放性骨折，可以立即进行内固定，对闭合性骨折则不宜立即进行内固定，因为这类病人均有较严重的复合伤，本来对机体打击不小，机体正处于应急状态，这时如果立即手术，手术本身对机体就是一个创伤，还有麻醉等，势必增加对机体的损伤，加重应急反应，增加并发症的发生，如脂肪栓塞，应急性溃疡等；这类病人多有创伤失血性休克，不同程度的血压下降，此时立即进行手术内固定为不妥，尤其是进行髓内针固定则更为不妥，所以对较严重的创伤病人应积极抢救休克，对骨折断端暂时稳定进行骨牵引，等待病情稳定后，在进行手术治疗均未发生脂栓。

较严重创伤骨折病人，有时输血量很大，库存时间较长的血，有时有微血栓形成，有时有肉眼可见的一层乳糜微粒析出，护士对这种血摇一摇，使其混悬于血液中，肉眼看不到，实则大的乳糜层成为许多小的乳糜微粒，并以物理状态混悬于血液中，输入这样的血可能诱发脂肪栓塞或加重FES，故对这类病人应输新鲜或库存时间短的血，有条件时在大量输血时采用微孔过滤器。

尽早地补足血容量，纠正休克，纠正酸中毒，防止血液浓缩，预防感染，对预防脂肪栓塞的发生很重要。创伤后发生休克者，特别是休克时间长，程度重者，发生脂肪栓塞时症状严重，病情凶险。氧疗即已成为常规的疗法，在FES的预防和治疗中是很关键的一步，不可忽视。

FES，肺栓塞。ARDS在其病理发生发展过程中，关系甚为密切，脂肪栓可诱发血栓，脂栓加血栓形成微小栓子，也称微小聚集物，阻塞肺微小血管，造成肺顺应性降低，通气血流比例失调，肺间质水肿，肺泡表面活性物质减少，肺泡塌陷，肺内分流增加，血氧分压下降，为该三病发展到一定阶段的共同特点，重型FAS上呼吸机，进行PEEP治疗时基本等用于ADRS的治疗，因此，在治疗FAS时，要考虑到ARDS和肺栓塞。脂肪栓子可以透过肺血管床，进入体循环，阻塞脑、肾、视网膜的小血管并引起其损害，我们在一般治疗的基础上加用654-2、复方丹参、川芎嗪扩张微小血管，以保护重要脏器，上三药均以改善微循环为特点，丹参、川芎嗪都具有抗血栓形成、抑制血小板聚集、溶解血栓的作用，而丹参还具有扩张冠脉，增加血流量，耐缺氧，增强心肌收缩力，减慢心率，改善心功能，促进组织修复，降低血脂、抑菌[8]等作用，本组6例应用该三种药物，收到很好的效果。但例数太少，其对FAS的治疗作用有多大，还有待于进一步验证。

参考文献

[1][3]《实用骨科学》人民军医出版社.主编.陆裕朴胥少汀等1996年第6次印刷.

[2][4]《内科综合病症》主编.张永增等辽宁人民出版社1980年8月第1版.

[5][7]《实用骨科手术学》主编蓝文正郭巨灵.天津科学技术出版社出版1992年7月第1次印刷.

[6]《呼吸内科学》主编朱贵卿人民卫生出版社出版1984年3月第1版.

[8]《新编药物学》第十二版主编陈新谦金有豫人民卫生出版社出版.