急性闭塞性脑梗塞介入溶栓术的护理

急性闭塞性脑梗塞介入溶栓术的护理

王忻

王忻(山东淄博矿业集团中心医院255120)

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）29-0400-02

【摘要】目的应用溶栓再通技术，能缩短脑缺血的时间，最大限度恢复脑的正常功能。闭塞性脑梗塞是因为栓塞或血液动力学改变减少血运而发生卒中，多与颅外段动脉狭窄有关。方法据临床统计，发病6h内，脑血管造影显示，约90%病人可发现与症状相关的动脉狭窄部位。通过对21例闭塞性脑梗塞介入溶栓治疗实践，从护理学角度对术前、术中、术后护理工作进行讨论分析，制定有效的护理计划，护理工作在该项技术的实施中至关重要。结论更多的闭塞性脑梗塞患者得到及时、准确、有效的治疗，其效果明显好于单纯常规治疗组。

【关键词】急性闭塞性脑梗塞介入溶栓术观察与护理

1临床资料

1.1一般资料2009年1月-2010年7月共收治21例闭塞性脑梗塞需要介入溶栓的病人，其中男11例，女10例，年龄38～72岁，平均年龄62.5岁，发病时间均在6h以内。临床表现：浅昏迷伴失语、偏瘫10例；意识清楚、言语不清、偏瘫11例。CT提示有不同程度的脑梗塞，排除脑出血。

1.2溶栓机理与适应证

1.2.1纤维蛋白溶解酶是纤维蛋白溶解酶原在纤维酶原活化素，如尿激酶的作用下，形成的一种蛋白水解酶。它可使血栓中非溶性纤维蛋白裂解成可溶性纤维碎片，从而达到溶栓再通，恢复脑缺血组织血流供应，改变相应的神经功能损害。

1.2.2溶栓适应证为（1）颈内动脉或椎基底动脉颅内段血栓形成或栓塞6h以内；（2）动脉内膜切除术后血栓形成或存在手术难以切除的活动血块；（3）导管插管技术中意外造成的血块栓塞。

1.3操作方法及溶栓药物的使用

1.3.1操作方法是经皮行股动脉穿刺，导管沿导丝送入脑动脉，予脑血管造影，确定病变部位，然后经导管局部注射溶栓剂尿激酶。

1.3.2经导管局部注射尿激酶，首次剂量为30～50万U，溶于50ml0.9%盐水中，微量泵1h内输入，观察60min进行造影。如果效果不显，可酌情追加尿酶用量，2h尿激酶总量可至75万U。此法导管超选精确，药物直接作用于病灶，疗效较全身用药显著，且全身副作用少。溶栓后给予全身适量肝素化。

1.4病人均符合以下标准（1）发病6h以内，脑CT除外了颅内出血;（2）无明显的意识障碍（椎基底动脉系统的可有意识障碍）;（3）瘫侧肢体0～3级;（5）无活动性出血或出血倾向;（6）无活动性消化性溃疡;（7）血小板及出凝血时间。

1.5结果21例病人在梗塞后6～8h进行溶栓治疗，19例症状明显改善，2例有出血性梗死，说明6h以上溶栓仍是有效的治疗措施，但出血的危险性大，应强调溶栓实验最好在6h以内进行。

2观察与护理

2.1术前护理

2.1.1术前护士必须掌握发病原因、溶栓机理、手术方式、常见并发症。同时，对清醒的病人要讲明手术的目的，操作方法及可能出现的情况，使病人消除顾虑，配合治疗，并且全面了解病人的病史，查看有关实验室检查，如肝、肾功能，血常规、出凝血时间等，发现异常及时报告医生，做好护理记录。

2.1.2病人准备（1）术前做碘过敏试验，因术中将使用离子或非离子造影剂，以显示脑动脉闭塞情况。（2）术区备皮(腹股沟及会阴部)。（3）术前半小时留置导尿，以防因使用甘露醇等脱水药物，尿量增加，膀胱充盈，病人难以坚持影响手术操作，或尿液溢出污染术野。（4）取出口内假牙，防止脱落误入气管引起窒息。（5）建立静脉通道，在选择血管时注意避开导管插入肢体。（6）术前肌注阿托品0.5mg、安定10mg，目的是减少唾液分泌，镇静促眠。

2.1.3导管室准备（1）导管材料：根据病人身体状况选择适合的无菌导管及附件。（2）根据碘过敏试验结果，准备离子或非离子造影剂。若病人肝、肾功能差应禁用离子造影剂。备溶栓剂尿激酶、肝素及14类抢救药品。（3）备心电监护仪、氧气，吸引器，除颤器，气管插管一套，以备应急。

3术中护理

3.1体位协助病人平卧于手术台上，充分暴露经皮穿刺部位。标记足背动脉，并在护理单上注明术前搏动情况，如强、中、弱，以便术后对照。

3.2制动术中制动非常重要，因病人躁动影响手术进行，此时又严禁使用镇静药物，以免影响溶栓效果的观察。本组曾有4例溶栓再通后出现不同程度躁动。分析其原因，4例病人既往均有高血压病史，溶栓再灌注后出现脑水肿，颅内压增高而致躁动，立即推注速尿40mg后躁动减轻(此时禁用甘露醇脱水，因甘露醇有升压作用)。为此我们采用了四肢弹力绷带固定方法，较有效地控制了躁动。

3.3监测生命体征给予心率、呼吸、血压监护，密切注意生命体征变化及肌力，语言恢复情况。随时记录以便掌握动态变化。

3.4保持呼吸道通畅术中及时清除口腔内分泌物。尤其对于高龄病人，咳嗽反射差，溶栓时尽量将头偏向一侧，以防咳痰困难发生窒息。吸氧以低浓度持续给氧为佳，目的改善脑缺氧状态。

4术后护理

4.1注意穿刺口出血因术中应用尿激酶，术后需全身肝素化，故动脉鞘需保留4～6h方可拔除。病人回病房后护士应密切观察穿刺点有无出血情况，加强凝血机制及血生化的检测。如全血凝血时间(ACT)动态变化，以指导肝素及扩血管药物用量。确定拔管时间，正常ACT时间为80～120s。术后由于术中抗凝药物作用ACT可达150s，提示药物用量适当。若ACT大于180s则提示有出血倾向，此时不能拔管。曾有1例女性病人35岁，在月经期发生脑梗塞，术后ACT大于190s，护士及时通知医生调整抗凝药物，同时延长拔管时间，避免了穿刺口出血。由于加强ACT的观察，术后无一例发生穿刺点出血现象[1]。

4.2肢体的观察肢体注意穿刺肢体动脉搏动及色泽由于术后病人需平卧24h，拔管后穿刺点局部加压包扎12h。穿刺肢体伸直，禁止蜷曲。故术后需严密观察术侧足背动脉搏动及皮肤色泽情况，经常询问病人有无下肢疼痛现象。若术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱和(或)下肢疼痛明显，皮肤色泽发绀，提示有下肢栓塞可能。曾有1例男性病人，术后8h诉术侧下肢隐痛。护士立即查看术侧皮肤，发现轻度发绀，足背动脉搏动较对侧减弱，临床分析认为，穿刺点加压包扎过度导致动脉血运不良。迅速松开加压包扎绷带，症状很快消失。

4.3并发症的观察当病人发生以下情况：“颅内压增高三主征”即头痛、呕吐、视神经乳头水肿，“两慢一高”即：脉搏缓慢洪大，呼吸慢而深，血压升高。言语不清，肢体再度出现活动障碍等，提示并发脑出血可能，应立即与医生联系，采取快速处理。我们观察的病例中有2例术后约4h出现剧烈头痛，躁动、呕吐，立即行CT检查提示脑出血。即刻进行了开颅减压治疗，一个月后病人治愈出院。

5结论

急性脑梗塞80%～90%是由于血栓或栓子阻塞脑血管所致。因而早期再通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前，同时恢复血供才有可能避免缺血脑组织坏死。溶栓治疗急性脑梗塞是近几年开展的一项有效、合理的治疗方法，其目的是迅速有效地救治濒临死亡的脑组织，其结果降低致残率、减少了并发症，缩短了住院时间，提高患者的生活质量，达到了良好的的临床效果。对脑梗塞患者的康复有着重要的临床意义。

参考文献

[1]李萍，闫乐京等.急性脑梗塞动静脉溶栓治疗的对比研究.中国实用内科杂志,2000，20（3）:166.

[2]凌锋.介入神经放射学.北京：人民卫生出版社，1991.199-200.