病案管理中存在的问题与对策

病案管理中存在的问题与对策

金爱芳

金爱芳

(江苏省泰州中医院病案室225300)

【摘要】随着病人法律意识的增强，外调查阅资料的人的不断扩大，针对医院病案管理中存在的问题进行分析，提出落实病案管理和质控制度，提高人员业务素质和法律意识，完善病案的硬件建设，使病案管理工作达到规范化、法制化、信息化。

【关键词】病案管理问题对策

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）09-1142-02

病案资料是临床实践的原始记录，是病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的凭据，也是评价和衡量医院的医疗质量和技术管理水平的重要依据。随着查阅病案人数的扩大，人们维权意识的增强，保险公司的查调率也有所上升，病案管理越来越受到重视，但目前来说还存在着不少问题，针对这些问题采取有效的管理对策是很有必要的。

1病案管理存在的问题

1.1部分医务人员法律意识淡薄，对病案不够重视。他们只重视临床的实际操作，忽略病案的完整性。病案首页漏项、质控医生签名、上级医师审签不及时、病历书写字迹潦草、难以辨认、上级医师查房不及时等，这些有质量问题的病案，一旦被患者及家属律师等进行复印，将是医院解决医疗纠纷或事故最不利的证据。

1.2病案管理制度不健全。医务人员不遵守病案借阅制度，派实习生借阅。部分医护人员将病案借出后，长期不归还，不加爱惜，甚至，对一些技术性较强的病案借到后据为己有。有的医师以“自己”名义替外单位人员晋升职称借阅参考，长期不归还，替不符合调取病案的人员借调并私自复印。病案不及时归档，当需要复印病案时，不能及时提供所需病案。这些都影响病案的利用。

1.3病案工作不被重视。不少医院领导只注重经济效益，而病案室属于不创收科室，对病案管理工作投入过少。病案库房条件差、空间小、数年的病案捆绑堆积，不能合理利用，不少病案发生霉变，甚至被老鼠咬坏等。病案室的工作仍用传统的手工录入方法进行病案管理，配置的电脑、打印机仅用于简单的数据库查询，完全不能满足现阶段医院管理对病案管理的工作要求，导致病案管理工作得不到发展。统计报表打印计算机网络技术没有得到很好的应用。

1.4病案工作人员少，素质参差不齐，人员结构不合理。自2002年《医疗事故处理条例》实施以后，病案科的服务范围发生了根本的变化，病案科不单纯是为院内的统计报表、临床教学、科研服务，而是面向社会各个阶层，社会医疗保险等，大量的工作在病案科完成[1]。工作量的增加使病历管理人员更显不足，而且从事医院病案管理人员在理论水平、专业素质等存在较大差异，大多数病案管理人员是从护理、医技等部门转岗过来，她们虽具有一定的医学和护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能[2]。而真正是病案专业出身的人员少之又少，且存在着专业知识老化、知识面较窄、学历偏低、管理水平相对滞后等问题，与当前医院信息化管理有较大的距离，难以适应新形势下的医院病案科学有效管理的发展目标。

2改善病案管理的对策

2．1建立病案的质控制度。

建立病案的质控机制，提高病历质量病案质控模式应将以往的病案终末质控改为现病历在形成过程中进行全程质控，加强新进临床医师《病历书写基本规范》岗前培训，保证病历资料的基础质量和环节质量。病案管理人员对归档病案进行检查，病案首页填写的内容是否齐全、病历内容有否缺项、错填或检验单上姓名与病案不符、检验检查报告单有否未归档、主诉或既往史是否前后矛盾等情况，及时向关科室反馈病案质量信息，增强医师的法律意识，促进病案书写质量的提高，消除医疗纠纷的隐患，减少医疗风险。

2．2健全和规范医院病案管理制度。

完善各项规章制度，建全病案质量管理制度，病案借阅制度，病案复印制度，病案存档管理制度，病案管理岗位责任制，确保各项规章制度持续规范地进行。为通高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”[3]。不定期检查各部门病案管理的规章制度；参加病案管理委员会并提出改进意见；在全院大会上、在每月抽查病案总结会上反复强调提高病案质量的重要性。医务部不定期在病区抽查病案内涵质量，病案管理委员会不定期在病区检查大抢救、疑难病案、死亡病案的书写情况。要求出院病案及时回收入病案室，对漏交迟交的病案实行责任到人的方式，直接向负责医生催交，在规定时间内不及时归档科室每月5号病案室统计上个月未入病案室的病历反馈给医务部，对违规医师进行批评教育，每月对病案质量进行奖优惩劣的经济处罚，使病案质量有了很大提高。

2．3加强硬件设施、加大投入。医院领导一定要高度重视病历档案管理工作。要把病历档案管理工作列入医院议事日程抓，加大病历档案管理投入力度，设置了新型移动式密集架，将所有堆积地下的老病历有序排入档案柜里，使病案资料能很快调出查阅，提高了工作效率。要为档案室配备防火、防尘、防潮设施，配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，逐步实现病历档案管理现代化。

2．4重视病案管理人才培养。按床位比例增加病案管理人员要求病案工作人员具有良好的政治思想品德和高度的责任感，工作中严格遵守医院规定的各项制度。首先要加强对病历档案管理人员的职业道德教育，使其在思想上牢固树立全心全意为人民服务的观念；其次，加强病历档案管理人员业务学习，定期参加各种病历档案管理培训班的学习，使其病历档案管理知识不断更新，以便最大限度。病案管理人员只有不断地提高自身素质，使病案管理工作在技术上现代化、管理上科学化、服务上社会化，依法保管和利用病案，才能适应新形势下病案管理的需要。

随着人们对医学研究的不断深入及计算机技术的不断发展，病历档案在医、教研上的作用越来越显著，病案的信息价值越来越认可，病案管理已成为医院信息学和医院管理学的重要组成部分[4]。针对我院现存病案管理中的一些问题采取了一些措施把病案管理质量提高到一个新水平，为医疗卫生事业建设和发展发挥更大的作用。

[1]陈玉兰．三级甲等医院病案管理工作的现状及对策［J］．中国病案，2006,7(5):14.

[2]陆从娟.浅谈医院病案管理[J].中国农村卫生事业管理，2002，22（8）.

[3]易利华.唐维新.医院科室管理学[M]北京.人民卫生出版社,2009.6(546)

[4]易利华.唐维新.医院科室管理学[M]北京.人民卫生出版社,2009.6(548)