甲状腺功能亢进病症的治疗

甲状腺功能亢进病症的治疗

莫健

莫健(广东省罗定市人民医院527200）

【摘要】甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）是因甲状腺体本身激素分泌过多所引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症（thyrotoxicosis）并不都表现出甲状腺功能亢进，部分甲状腺毒症没有甲状腺功能亢进表现。甲亢病因有Graves病（GD）、多结节性毒性甲状腺肿、Plummer病、碘甲亢等，其中GD最为常见[1]。甲亢治疗方法以内科治疗、放射碘治疗和外科手术治疗为主[2-3]。由于这三种治疗方法各有利弊，本文针对甲亢的诊断和治疗做些探讨。

【关键词】甲状腺功能亢进症治疗诊断

【中图分类号】R581.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）04-0009-01

1甲亢的诊断

《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症》[4]推荐甲亢检查和诊断依据如下。

1.1临床表现主要症状是易激动、烦躁、失眠、心悸、多汗、乏力、消瘦、食欲亢进、大便次多或腹泻等，而女性表现为月经稀少。

1.2病理检查血清检查促甲状腺素（TSH）、总T4（TT4）、总T3（TT3），有甲状腺素结合球蛋白（TBG）影响时需测游离T4（FT4）、游离T3（FT3）。为了确诊GD，需要测TSH受体刺激抗体（TSAb），但由于TSAb测试不普及，可以测定TSH受体抗体（TRAb）代替TSAb。甲状腺摄131I不作常规诊断指标，但可用于鉴别甲状腺毒症病因。影像学方面可使用甲状腺核素扫描判定结节性质和诊断自主甲状腺高功能腺瘤。

1.3诊断标准甲亢诊断标准：高代谢症状及体征；甲状腺肿或结节特征；血清TT4、TT3增高（FT4、FT3增高），而TSH降低。但T3甲亢仅TT3或FT3增高，另部分病症无甲状腺体征。GD的诊断是在甲亢已确定的前提下再加上：甲状腺弥漫性肿大；眼球突出及其他浸润性眼症；胫前黏液性水肿；TRAb或TSAb阳性。

2甲亢的治疗

2.1内科治疗甲亢内科治疗是以抗甲状腺药物（ATD）为主，辅以其他支持措施。ATD治疗疗程长，治愈率低且易复发，但对于不适合131I治疗和手术治疗的患者是主要治疗方案。为了降低ATD不良反应，可联合左甲状腺素（L-T4）治疗。

ATD治疗的适应症[1.5]是：甲状腺轻至中度肿大；孕妇、高龄及20岁以下青少年等不宜手术者；手术后复发但不适合131I治疗的患者；131I治疗和手术治疗前的准备期治疗；并发甲状腺炎；甲状腺危象治疗及治疗的辅助治疗措施；TRAb阴性或滴度低下者。禁忌证：粒细胞缺乏及肝功能损害者。

目前，ATD主要有硫脲类的甲硫氧嘧啶（MTU）、丙硫氧嘧啶（PTU）以及咪唑类的甲巯咪唑（MMI）、卡比马唑（CMZ），其中应用较广的是MMI、PTU和CMZ。疗程一般分为初始、减量、维持三个阶段，按照阻断-替代服药法，初始期采用大剂量，PTU用300450mg/d（MMI取PTU剂量的10%）；病情缓解后逐渐减量，每次间隔24周减50100mg，直至50mg/d；维持1-1.5年。总疗程大约1.5-2年[1,3-5]。停药指证：TRAb或TSAb转阴；甲亢症状完全缓解；抑制试验恢复正常。

2011年版ATA/AACE《甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南》指出阻断-替代法增加不良反应率，推荐剂量滴定法，即初始期MMI1020mg/d（PTU50-150mg/次，3次/d），至甲状腺功能正常后维持510mg/d（PTU50mg/次，23次/d），维持期疗程相同[2.5]。

ATD不良反应主要是皮疹之类的皮肤反应、粒细胞减少和肝损害。对于轻微皮肤发炎，可在不停药情况下加服抗组胺药；但不良反应严重时必须停药，改用其他治疗方法；有咽痛、发热症状必须立即就诊。

2.2放射碘治疗131I治疗在欧美国家已成为治疗GD的主要治疗方法，具有疗程短、治愈率高、复发率低的特点。其主要不良反应是甲状腺机能减退症（甲减）。永久甲减与自身免疫对甲状腺破坏有关，但并非131I治疗独有，也可能与既往手术有关。131I治疗剂量确与与一过性甲减有关，与永久甲减关系尚不明确，且甲减对人体的危害远小于甲亢，故此131I治疗仍然是最有效的方法[6]。

据《131I治疗Graves甲亢专家共识（2010年）》，131I治疗GD适应症[7]是：GD甲亢患者都适合131I治疗。尤其是：服用ATD效果差或多次复发；病程长或中老年患者；合并肝功能损伤；伴有白细胞或血小板减少；合并心脏病；其他特殊类型的甲亢。131I治疗禁忌是妊娠和哺乳期患者。

131I治疗方法有计算剂量法、半固定剂量法及固定剂量法。以计算剂量法为例，剂量为2.594.44MBq/g甲状腺组织。一般采用1次口服法，服用前2h禁食[7]。

2.3手术治疗甲亢手术治疗主要针对ATD治疗效果不好的特殊人群，如儿童、青少年、孕妇等，尤其是妊娠妇女药物不良而131I治疗被禁用的情况。

手术方法主要有双侧甲状腺次全切除术、一侧全切加另一侧次全切除术及双侧全切除术三种。手术治疗应采取充足的措施预防并发症，如出血、甲状腺危象、喉返神经损伤等。甲亢复发与甲状腺切除过少有关，但过多容易发生甲状腺功能低下。为了兼顾美容，采用可吸收缝线和内镜技术是一个趋势[8]。

3小结

甲亢治疗的三种方法各有利弊，应根据其适应症、禁忌证和患者的实际情况选择适合的治疗方法，同时还要兼顾患者及其家属的意愿。

参考文献

[1]陆再英，钟南山.内科学（第7版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：712-721.

[2]顾维正，官莉莉.甲状腺功能亢进症的诊治现状[J].中国医师进修杂志，2008,31(19)：1-4.

[3]赵家军，宋勇峰.甲状腺功能亢进症的治疗[J].内科理论与实践，2010,5(2)：147-150.

[4]中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志，2007,46(10)：876-882.

[5]汤锦萍.甲状腺功能亢进症药物治疗研究进展[J].中国医学创新，2012,09(9)：156-157.

[6]曹进进，张燕燕，张卫方.甲亢患者永久性甲减的原因及其与治疗的关系[J].中国医学影像技术，2011,27(2)：414-416.

[7]蒋宁一，匡安仁，谭建.131I治疗Graves甲亢专家共识(2010年)[J].中华核医学杂志，2010,30(5)：346-350.

[8]黄明光.甲亢外科治疗研究进展[J].右江民族医学院学报，2011,33(2)：214-215.