急性高血压脑干出血的显微外科治疗体会

急性高血压脑干出血的显微外科治疗体会

彭松高铁孙中权

急性高血压脑干出血的显微外科治疗体会

彭松高铁孙中权（黑龙江省龙江县第一人民医院黑龙江龙江161100）

【中图分类号】R743.34【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)06-0134-02

【摘要】目的探讨高血压脑干出血的手术指征及方法。方法我们2005年3月至2007年8月间显微手术治疗8例高血压脑干出血患者，所有患者均行气管切开。结果手术后1例死亡，7例生存良好。结论高血压脑干出血的显微外科手术可以取得令人满意的效果。

【关键词】急性高血压脑干出血显微外科手术

急性高血压脑干出血破坏脑干结构并严重影响脑干功能，很快发展为脑干功能衰竭，死亡率达70%~80%。本文报告8例均经过脑CT证实的脑干出血，分析讨论如下：

1临床资料

1.1一般资料本组男6例，女2例，年龄38～69岁，平均54.6岁，高血压史1年至9年不等，均为活动及酗酒后发病。临床表现：就诊时深度昏迷8例，中度昏迷1例，均意识丧失，双侧瞳孔针尖大小6例，不等大2例，双侧瞳孔扩大1例，伴呼吸困难、舌后坠6例，其中2例已经在外院行脑室外引流术。所有病例双侧Babinsikisign(+)。脑CT检查：所有病人入院后均在发病后4～7小时重新复查脑CT，其中脑桥出血6例，中脑—脑桥出血2例，出血量4～9ml,其中3例复查脑CT后显示出血量增多，出血偏一侧6例并有2例破入四脑室。

1.2手术方法8例患者均行显微外科手术治疗，附卧位或侧附卧位，上头架，术前进行脑室外引流2例（不包括外院的2例）；手术入路根据血肿部位，其中桥小脑角（CPA）入路4例，后正中入路2例，枕下小脑幕上入路1例，手术中充分利用电生理监测，

在显微镜下选择在脑干隆起、发蓝处水平切开0.5cm切口，吸引器吸力调低，清除部分血肿后即可满意减压，渗血以湿明胶海绵或棉片轻压即可。双极功率调至5左右，但轻易不用，严格止血并置引流管后关颅，估计短期不能清醒的常规气管切开，手术后入ICU并降颅压、降血压、预防应激性溃疡等综合药物防治并发症及加强护理，呼吸功能不全以呼吸机辅助呼吸。

1.3结果手术后7例生存良好，最短的手术后9天清醒，最长93天清醒，其中生活能自理3例。手术后1例于第10日死亡，为手术前呼吸衰竭且双侧瞳孔散大者。

2讨论

高血压脑干出血发病急，病程进展快，死亡率极高，而神经内科对于出血量大者无更好的处理方法。脑干出血急性期可能并发脑室出血、脑积水，手术很少成功，Ferroli等认为病灶位于面神经核平面以上有症状的脑干出血病例，手术治疗效果好[1]。随着显微神经外科技术及显微器械的发展，高血压脑干出血已经成为神经外科急危重症之一。由于急性高血压脑干出血破坏脑干结构的完整性，严重影响脑干功能，很快发展为脑干功能衰竭，死亡

率极高，因此，我们对于急性高血压脑干出血患者，选择手术时机为出血后7小时[2]，这样即可通过复查脑CT及时了解出血量有无增多，也是自然淘汰，而出血8小时后，血肿极易造成脑干功能衰竭，所以早期手术十分必要。通常对于血肿量大于5ml昏迷患者应考虑开颅手术。我们有一例出血量4ml但是病人病情危重，通过手术取得了良好的效果。通常对脑室扩大者应早期行脑室外引流术。呼吸困难，舌后坠，且估计短期不能清醒者应常规行气管切开术。手术切口很重要，桥脑血肿偏一侧的我们采用CPA入路，破入四脑室的采用后正中入路，而对于中脑—脑桥偏一侧者采用单侧枕下小脑幕上入路。手术全程应用电生理监测。手术中血肿腔出血尽量不用双极电凝，而以湿明胶海绵或棉片轻压，或生理盐水反复冲洗即可。血肿壁不强行清除，只要达到大部分清除血肿减压即可达到手术目的。手术后肺感染、应激性溃疡出血、肾功能衰竭等并发症常是致死原因，应积极防治各并发症的发生。同时手术后常规应用尼膜地平持续24小时泵入，可以有效缓解脑

血管痉挛，并可以预防脑干缺血，以免加重脑干功能衰竭。总之，对于高血压脑干出血患者，早期诊断、早期显微外科手术干预、脑室外引流术（可以有效环节脑脊液循环受阻，以免加重脑干功能受损）、早期气管切开术、术后合理有效应用综合药物、积极防治并发症是治疗急性高血压脑干出血的关键[3]。

参考文献

[1]张月高，汪靖，王本瀚等.显微手术治疗高血压脑出血.实用医药杂志,2003,20(5):323.

[2]王忠诚.神经外科学.第3版,武汉:湖北科学技术出版社,2001,338－339.

[3]FerroliP,SinisiM,FranziniA,etal.Brainstemcavernomas:Long-termresultsofmicrosurgicalresectionin52patients(J).Neurosurgery,2005,56(6):1203－1214.