急性腹痛患者临床诊疗

急性腹痛患者临床诊疗

孙立忠

孙立忠（黑龙江省漠河县人民医院165300）

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0161-02

【摘要】目的讨论急性腹痛患者临床诊疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论急腹症完整的诊断应包括病因和相关的并发症或疾病现象，比如“急性腹膜炎，感染性休克，由十二指肠溃疡急性穿孔引起”，这样的诊断是完整的、准确的。明确诊断后，根据病变发展的情况和严重程度以及病人能否耐受手术，考虑是否需要手术治疗，或仅采用非手术治疗即可治愈，或暂时安全度过急性期，病情缓解后，再行择期手术。

【关键词】急性腹痛诊断治疗

急性腹痛(abdominalpain)是指病人自觉腹部突发性疼痛，常由腹腔内或腹腔外器官疾病所引起，前者称为内脏性腹痛，常为阵发性并伴有恶心、呕吐及出汗等一系列相关症状，腹痛由内脏神经传导；而后者腹痛是由躯体神经传导，故称躯体性腹痛，常为持续性，多不伴有恶心、呕吐症状。

按腹痛发生机制的不同，急性腹痛可分为三种：一是内脏痛，即脏层腹膜痛，脏层腹膜的内脏神经属于自主神经系统，是在受到突然刺激的情况下传入的异常冲动，其感觉的特点是定位不明，难以指明疼痛的具体部位，对刀割、针刺、烧灼等引起的疼痛刺激无感觉，但对突然膨胀、牵扯、过度收缩和缺血特别敏感，常伴有恶心、呕吐等消化道症状。另外一种是内脏特有的牵涉痛，由于传入冲动在相应脊髓平面内的交叉和重叠，可以在非病变区域的浅表部位感觉到疼痛，病变与出现牵涉痛部位的距离可近可远，如急性阑尾炎可牵涉右下腹痛，而急性胆囊炎可牵涉到右侧肩背痛。还有一种是壁层腹膜痛，由于是感觉是沿脊神经传入，故和一般体表皮肤的感觉相似。了解腹痛发生的机制对准确判断病变的部位与性质十分重要。

临床表现

1.疼痛的部位

腹痛的部位常为病变的所在。胃痛位于中上腹部。肝胆疾患疼痛位于右上腹。急性阑尾炎疼痛常位于McBurney点。小肠绞痛位于脐周。结肠绞痛常位于下腹部。膀胱痛位于耻骨上部。急性下腹部痛也见于急性盆腔炎症。

2.疼痛的性质与程度

消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛。

3.诱发加剧或缓解疼痛的因素

急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅绞痛时病人常喜按。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。

急性腹痛伴随下列症状，有提示诊断的意义：

1.伴黄疸，可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。

2.伴寒战、高热，可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。

3.血尿，常是泌尿系统病。

4.伴休克，常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。

诊断

急腹症完整的诊断应包括病因和相关的并发症或疾病现象，比如“急性腹膜炎，感染性休克，由十二指肠溃疡急性穿孔引起”，这样的诊断是完整的、准确的。又如“急性梗阻性化脓性胆总管炎，由肝内和胆总管结石引起，胆囊切除术后”也是完整的诊断。如果诊断为“急性弥漫性腹膜炎，原因待查”，只能算是做出一半的诊断。如果确实有困难，在腹膜炎之后加上可能是甲病或乙病引起，可能更好一些，因为说明主管医生已完成思维程序，并得到初步结果(不能说是结论)。如果只做出“腹痛待查”的诊断，等于没有诊断，根本反映不出来主管医生是否进行过哪怕一点点的思维活动，这种“诊断”显然是不可取的。

1.根据典型的病史和体征，再加上有诊断价值的实验室和辅助检查，可以做出诊断。比如膈下有积气，有助于确定溃疡病急性穿孔的诊断；尿淀粉酶显著升高则支持急性胰腺炎的诊断；X线检查有多个液气面，但结肠不充气，小肠梗阻的诊断当无疑问；腹腔穿刺吸出血液，腹腔出血可以肯定；B超发现胆囊肿大、胆囊壁增厚，并有结石，有助于诊断急性胆囊炎。当然，必须结合全面情况才能确定。

2.暂时不能确诊，而病情又较重，应进行密切观察，由于病情的发展，体征的表现逐渐变得明显，或反复进行必要的实验室检查和辅助检查，某些指标在两次或多次复查时显示阳性结果，使诊断有了可靠的依据。有时，时间是做出正确诊断最可靠的保证。

3.虽未能确诊，但有手术适应证，经开腹探查，直接发现和观察病变，可以明确诊断，如再有病理检查结果，可以做出最后诊断。

4.因导致急腹症的病种很多，有时不能做出诊断，但又无开腹探查指征，而后病人逐渐好转或自愈，这类病人几乎占急腹症患者的1/3，世界胃肠学会把此类最终不能明确诊断者，称之为非特异性腹痛(NSAP)，较之“腹痛待查”更符合疾病诊断的习惯用语。

辅助检查

（1）实验室检查：白细胞计数提示有无感染，红细胞、血细胞比容判断有无腹腔内出血。尿中大量红细胞提示泌尿系损伤

或结石。

（2）X线检查：膈下游离气体提示空腔脏器破裂，多个液气平面或较大液气平面提示肠梗阻。

（3）B超：对实质脏器的损伤，破裂，占位可诊断。

（4）CT：

（5）内镜检查：对上、下消化道出血可判断出血部位，病变性质，还可内镜下止血治疗。

（6）诊断必腹腔穿刺。

治疗

1.明确诊断后，根据病变发展的情况和严重程度以及病人能否耐受手术，考虑是否需要手术治疗，或仅采用非手术治疗即可治愈，或暂时安全渡过急性期，病情缓解后，再行择期手术，急性胆囊炎即常按此制定治疗方案。无论急诊手术与否，非手术治疗的各项有效的和针对性的治疗措施，或可能施行手术的术前准备工作必须落实。

2.一时诊断不明，经严密观察后，由于体征变得更为明显，或获得有价值的实验室和辅助检查资料，使诊断得以确立，此时也应按照上述原则处理。

3.有时诊断一时难以明确，但病情较重，此时不要求做出确诊，但必须做出判断，就是必须明确有无急诊开腹探查的指征，亦即应该做出病因诊断的归类，确定属于前述的感染、梗阻、缺血和出血四类中的哪一类，再根据发病的时间长短，病人的一般情况，病情发展的趋势制定决策，看是否需要即刻手术，还是可以继续观察。这种明智的判断有时比诊断还重要。

4.辩证地权衡手术的利弊有的病人一般情况不佳，显然不能耐受手术，但病因如不去除，则病情不可能好转，甚至会危及生命。比如绞窄性肠梗阻已并发休克，惟有适当补液后，急诊手术切除坏死的肠管，才能转危为安。又如急性胰腺炎，早期一般不需手术治疗，但如早期即出现多器官障碍综合征，说明胰腺局部释放促炎症细胞因子较多，机体处于失代偿状态，手术引流对救治病人有利。

5.术式的选择即或是术前诊断明确的病例，采用何种术式也仍取决于手术中病人的全身情况和病变的局部情况。对诊断不明确而有开腹探查指征的病人，更需根据具体情况来选择对病人最有利的术式。如果既能一次手术解决，又能保证病人安全，当然是上策。比如急性结肠梗阻，如能切除病变肠段，一期吻合，使病人避免暂时性造口和二次手术是最佳选择，但必须考虑病人的整体情况，是否高龄体弱，梗阻时间是否较长，粪便积存有多少，肠管血循环如何，如无把握，可以考虑单纯造口，以后二期切除，或一期切除吻合，保护性造口，或一期切除不吻合，临时造口。总之，密切结合临床情况，首先考虑安全性，然后考虑彻底性及可行性，让病人以最小的代价获取最好的疗效是制定治疗方针的原则。

参考文献

[1]符少妹，陈慧，陈友红.余月彩急性腹痛患者分诊误诊的原因及对策《中国误诊学杂志》2010年03期.

[2]急性腹痛、胸痛、呼吸困难[J];江苏医药;1980年05期.

[3]蒋优君，王培鑫，朱云清.107例小儿腹痛病因分析[J];浙江大学学报(医学版);1995年06期.