改良结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡临床疗效观察

改良结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡临床疗效观察

陈铁红李绍伟吕芳奇申海静陈雪杨颖

陈铁红李绍伟吕芳奇申海静陈雪杨颖(沈阳爱尔眼视光医院110003)

【摘要】目的:报告改良结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的临床疗效。方法:回顾分析2010年1月至2013年12月在沈阳爱尔眼科医院行改良结膜瓣遮盖术治疗的难治性角膜溃疡患者35例35眼。患眼均为强化药物治疗后感染难以控制，感染范围大，角膜移植手术控制感染的可能性比较小。其中暴露性角膜炎3眼，细菌性角膜炎10眼，真菌性角膜炎9眼，病毒性角膜炎6眼，角膜移植术后植片溶解的3眼，化学伤2眼，未确诊的难治性角膜溃疡2眼。手术方法：对上述患者均行病灶清除，结膜瓣遮盖术，但是缝线一定要将线结包埋到角膜基质内。术后早期要加压包扎，防治结膜瓣脱落，同时针对原发病继续进行药物治疗。结果：30只眼通过一次手术感染得以控制。1例真菌性角膜溃疡未能控制，患者放弃治疗。2例周边感染扩大，经反复2－3次结膜瓣覆盖，感染得以控制。2例结膜瓣回退,再次行结膜瓣遮盖术，其中1眼角膜溃疡修复;1眼结膜瓣再次脱落,改行穿透角膜移植术成功。结论:对于药物治疗无效的难治性角膜溃疡,结膜瓣遮盖术仍是有效的治疗方法,并可作为应急方法治疗角膜穿孔、控制炎症,从而保住眼球,为进一步行角膜移植术提供条件.同时我们摒弃传统的结膜缝线外露方法，采用结膜缝线包埋，减轻患眼刺激症状，防止结膜瓣后退，提高了手术的成功率。

【关键词】角膜溃疡结膜瓣角膜炎

【中图分类号】R772.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）02-0282-02

引言

对于临床上各种原因所致的难治性角膜溃疡，长期药物治疗无效，由于不适合做角膜移植或因角膜供体材料匮乏等原因，导致其治疗上较棘手。对于这一类难治性角膜溃疡，往往采用结膜瓣遮盖术以防止角膜穿孔作为临时性措施［1］，但是传统的手术方法患者刺激症状明显，结膜瓣极易裂开，后退，导致角膜溃疡面重新暴露而致溃疡长期不愈合，手术失败。我们采取缝线包埋改良结膜瓣遮盖术治疗，减轻患者不适，异物感，疗效较好，现报告如下。

1.对象和方法

1.1对象

1.1.1一般资料

选取在我院行缝线包埋改良结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡35例35只眼，其中男20例，女15例；年龄24-68岁。暴露性角膜炎3眼，角膜溃疡位于下方，溃疡直径约3-4mm;真菌性角膜溃疡10眼，溃疡直径3-4mm,位于中周部；病毒性角膜6眼，均为新生血管长入，侵及角膜基质层，溃疡直径4-6mm角膜中央区；细菌性角膜溃10眼，溃疡直径3.5-5mm,位于周边部角膜；化学伤2眼，溃疡直径3.5-4mm，周边部溃疡；角膜移植术后植片边缘溶解的3眼，溃疡直径2-4mm，位于植片与植床交界处；未确诊的难治性角膜溃疡2眼。其中有4眼术前发生角膜穿孔（其中真菌性角膜溃疡2眼，细菌性角膜溃疡1眼，化学伤1眼）。35例患者均为初次手术，手术均在显微镜下由同一医师完成。

1.1.2术前治疗

患者入院后感染性患者通过采集病变处标本进行微生物检测，首先明确诊断，再根据致病原因给予局部及全身的药物性治疗。

1.1.3手术方法

采用病灶处彻底清除术联合带蒂结膜瓣移植术治疗。①清除病变区：彻底清除病变区角膜溃疡表面和周围的坏死组织，对邻近病灶区周围1.5mm范围的角膜上皮给予刮出。对于未穿孔病例，尽可能清除病灶至病灶基底部，暴露出相对健康的角膜组织；对于穿孔病例，则要清除角膜溃疡表面的炎性渗出物，对于合并虹膜前粘连的撕除虹膜表面的上皮，给予虹膜复位。②制作结膜瓣：根据溃疡的位置和大小而定，结膜瓣的宽度超过溃疡直径1mm，利于充分覆盖角膜溃疡灶，没有明显的结膜瓣牵拉扭曲现象。使用10-0线缝合，深度达1/2角膜基质，缝线跨结膜组织和角膜组织各1mm,在角膜缘浅层巩膜缝合固定，术毕，缝线包埋，无线头裸露。对于合并角膜溃疡穿孔的患者，在清除溃疡病灶坏死组织的同时，虹膜脱出的给予虹膜复位，再剥取结膜瓣下方的Tenon囊组织，填塞于穿孔口处，然后再覆盖一层结膜瓣，形成双层结膜瓣遮盖。③结膜瓣的形状：溃疡位于角膜周边部，采用单蒂结膜瓣遮盖术，溃疡位于角膜中央或者旁中央区，采用桥状双蒂结膜瓣遮盖术

1.1.4术后处理

术后患眼绷带加压包扎3d后开放点眼，术后密切观察眼压，结膜瓣位置，是否脱落，血运，一旦发现不良反应，给予对症处理。同时针对原发病，给予药物治疗。术后12-14d拆线，门诊定期复诊。

2.结果

30只眼通过一次手术角膜病灶得以控制。1例真菌性角膜溃疡未能控制，患者放弃治疗。2例细菌性角膜溃疡周边感染扩大，经反复2－3次结膜瓣覆盖，感染得以控制。2例结膜瓣回退,再次行结膜瓣遮盖术，其中1眼角膜溃疡修复;1眼病毒性角膜溃疡结膜瓣再次脱落,改行穿透角膜移植术成功。

图1：细菌性角膜溃疡

3.讨论

迁延不愈的慢性感染性角膜溃疡，各种化学伤后的难治性角膜溃疡及角膜移植术后的植片植床处溃疡等，通常采用药物治疗不敏感，药物难以控制，在这种情况下，采用羊膜移植，角膜移植，还是传统的结膜瓣移植，一直困扰着眼科医生。近年来，随着角膜移植，羊膜移植及新型抗菌药物的应用，大部分角膜溃疡都得到较好的治疗，但是对于角膜溃疡面积大，位置位于周边部，或者处于炎症活动期，采用角膜移植需要大直径的角膜植片，属于高危角膜移植范围，术后的免疫反应发生率高，预后差［2,3］。对于严重的化学伤，出现角膜大面积自溶解，若行角膜移植术，则需要大直径角膜，而且此时是患者眼前段的炎症高反应期，容易导致术后免疫排斥反应而植片溶解。而对于角膜移植术后的植片植床区溃疡，若再次行角膜移植则要扩大角膜植床范围引起术后高危排斥反应，影响术后效果。干眼症导致的角膜溃疡若行角膜移植，术后角膜植片上皮修复不佳，无良好的泪膜形成，容易出现角膜植片自溶，手术失败。另一方面，由于我国供体角膜材料受到限制，远远不能满足临床的需要，大部分患者因为经济原因和材料的匮乏而不能行角膜移植手术。羊膜移植在一些难治性角膜溃疡中也出现了治疗的局限性，对于病灶比较深，溃疡深度达后弹力层，羊膜无法起到填充和覆盖创面的作用，反而不利于溃疡愈合，所以羊膜移植术仅适用于浅层角膜溃疡者。所以结膜遮盖术作为传统的比较简单的手术方法，在控制难治性角膜溃疡方面起到积极良好的作用，达到控制炎症，挽救眼球的目的，为二次行角膜移植手术创造了条件［4］。

以往传统的结膜瓣遮盖术均采用10-0缝线缝合，术后缝线裸露，患者刺激症状明显，异物感，刺痛，频繁眨眼，患者不适，导致结膜瓣脱落，需要反复行结膜瓣遮盖术，患者心理负担重，角膜溃疡修复不佳，从此不能达到很好的疗效。

我们摈弃以往的缝线暴露手术方式，采用缝线包埋术，缝线跨结膜组织和角膜组织各1mm，利于缝线包埋组织内部。此方法的优点在于：①缝线跨结膜组织和角膜组织，使结膜瓣前端平复，紧贴于角膜溃疡边缘，利于角膜溃疡愈合。②缝线包埋后患者无明显的异物感，不会出现频繁眨眼，刺激结膜瓣脱落，不需要再次手术，利于角膜溃疡愈合。③术后加压包扎患眼，使结膜瓣紧贴角膜溃疡处，缝线无刺激，可以帮助穿孔角膜更好的形成前房及促进角膜溃疡愈合。在本次研究中，有2例发生结膜瓣脱落，分析原因，一眼可能手术技巧问题，缝线拉得过紧，导致结膜瓣撕裂，结膜瓣后退，另一眼为病毒性角膜炎反复发作，炎症反应重，含带下方Tenon囊多，结膜脆性增加，结膜撕裂后退，术后加压力度不够，后改行穿透性角膜移植患者预后良好。

我们在筛选手术适应症的同时，要想取得良好的手术效果，还需要手术医师有丰富的临床经验和娴熟的手术技巧。所以手术技巧仍然是手术成功的关键。手术中需要注意以下几点问题：（1）结膜瓣应该薄而均匀，少含带下方的Tenon囊，否则易导致结膜瓣后退，（2）结膜瓣要充分松解，避免缝合后结膜张力过大，结膜后退，缝线松脱，(3)结膜瓣不能扭曲，导致血流不畅，术后淤血，结膜瓣坏死，(4)结膜瓣必须足够大，覆盖整个病变角膜处，(5)必须彻底清除角膜溃疡病灶，否则容易导致结膜瓣血运不佳而结膜瓣坏死，(6)缝线跨结膜组织和角膜组织各1mm，跨距和针距要均匀适当，缝线全部包埋无裸露。(7)术后连续性加压包扎是重要环节，要取得患者信任，加强沟通，保证患者的依从性利于病灶恢复。

综上，对于药物难以控制，不适合其他手术的难治性角膜溃疡甚至穿孔的患者，选择应用结膜瓣遮盖术，术后缝线包埋，能够减轻术后刺激症状及患者不适感，患者依从性佳，减少术后结膜瓣后退的几率，利于角膜溃疡恢复，保住眼球，为二期行角膜移植提供机会。同时该手术操作简单，费用低廉，不受材料的控制，且术后恢复快，术后并发症少，适合基层医院广泛开展。

参考文献

[1]史伟云.李素霞结膜瓣遮盖术在难治性角膜溃疡治疗中的临床价值.中华眼科学2007；43（4）：293-295

[2]丁亚莉.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡42例.眼科新进展2009；29（9）：707-708

[3]程丹富，安良香，匡伟.板层角膜移植术治疗角膜病变.眼科新进展2008；28（2）：134-136

[4]GokhalcNS.Penetratingkeratoplastyafteralotalconjunctivalflap.IndianJOphthalmol，2004,52:341-342