小肠切除吻合术技术的探讨

小肠切除吻合术技术的探讨

王彦

小肠切除吻合术技术的探讨

王彦(黑龙江省方正县人民医院黑龙江方正150800)

【中图分类号】R656.7【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)20-0058-02

小肠部分切除吻合术是腹部外科手术中应用非常广泛的方法。小肠部分切除已形成定型的手术方式，系膜切除呈扇形，肠管断端吻合常用的有：端端吻合术、端侧吻合术和侧侧吻合术。

随着医疗器械研究的发展，吻合器技术的应用也相当普遍，但由于小肠的手工吻合技术并不困难，所以吻合器用于小肠吻合的时候并不多。

1解剖生理概要

小肠包括十二指肠、空肠和回肠三部分，全长5～7m，空肠起始部以Treitz韧带为标志，占小肠全长的2/5，大部分位于左上腹，回肠占小肠远侧段的3/5，在右髂窝处与盲肠相连，大部分位于右下腹，两者之间无明显界限。

小肠系膜呈扇形，自左上向右下附着于腹后壁，根部长约15cm。肠系膜根部至肠管的距离长短不一，最长可达25cm，故小肠活动度很大。小肠系膜由两层腹膜构成，内含有血管、淋巴、神经和脂肪组织。远端小肠系膜含脂肪较多，故回肠系膜血管网不易看清。

小肠的血液供应主要来自肠系膜上动脉，此动脉发出小肠动脉12～18支，其分支互相吻合成弓。近1/4段小肠只有一级血管弓，中2/4段有二、三级血管弓，远1/4段有四级血管弓。

小肠的静脉与动脉伴行，最后汇入肠系膜上静脉。小肠系膜末端小动静脉分两支，由肠管两侧供应肠壁。小肠是人体重要的消化、营养吸收器官，由于各种原因所致的小肠切除过多，可能导致营养不良。

2适应证

2.1小肠及其系膜上的各种肿瘤。

2.2小肠局部炎症如节段性肠炎、肠结核、伤寒等引起的肠穿孔、梗阻者。

2.3肠系膜血管栓塞、肠系膜血管损伤影响肠壁的血运。

2.4绞窄性肠梗阻、急性肠扭转、肠套叠引起的肠坏死、穿孔。

2.5小肠广泛损伤或多处穿孔不宜修补者。

2.6各种胸、腹部、泌尿系手术需要用小肠移植者。

3禁忌证

全身情况极差或严重肝肾功能损害不能耐受麻醉者。

4术前准备

根据原发疾病对病人的影响而定。急诊病人应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，按需要给予输血、输液、抗休克，补充血浆蛋白。

全身应用抗生素。择期手术病人也应尽可能改善病人的全身情况。插胃管行胃肠减压。

5麻醉与体位

硬膜外麻醉，或根据全身情况需要行气管插管全麻。若急诊病人有感染休克或严重创伤出血致休克，应同时行中心静脉压、动脉压监测，血氧饱和度监测。病人平卧位。

6手术步骤

6.1选择腹部正中切口或右旁正中切口，逐层切开腹壁，探查腹腔，观察腹腔渗液量、性质。

探查要有顺序进行，一般从空肠起始部到回盲部，操作轻柔，以免损伤肠管浆膜。发现病变部位，随时做缝线标记，

所有肠管探查完毕，根据病变，确定肠管切除范围。

6.2将需要切除的肠管提出腹腔外，以湿纱垫隔开周围肠管保护好。

在预定切除肠管范围作扇形切开肠系膜的两层腹膜，用止血钳分离肠系膜，分束钳夹，切断肠系膜及其血管，以中丝线结扎，血管近端双重结扎，对脂肪组织较厚的系膜，每次钳夹组织不宜过多，近端最好加贯穿缝合结扎，防止血管滑脱出血。逐钳分离肠系膜，至完全切断。

6.3在小肠预定切断处，向两保留端分离系膜1.0cm，以有齿直血管钳夹住拟切除肠管的两端，钳身向保留端的对系膜缘倾斜，与肠管纵轴呈60°，以保证断端血运良好。在病变肠管下垫一纱垫，保留肠管的近段夹一肠钳，然后沿有齿直血管钳切断并移去病变肠管，断端以新洁尔灭棉球擦拭，垫以纱布，准备吻合。

6.4端端吻合法

将肠管两断端靠拢，使两端肠腔的轴线对齐，在肠管系膜缘和对系膜缘各缝1针中丝线，结扎后留作牵引，以中丝线间断缝合肠管后壁全层，针距约0.3～0.5cm，边距0.2～0.3cm。然后间断内翻缝合肠管前壁全层，线结打在肠腔内，最后2～3针在缝好线后再分别打结。松开肠钳，以细丝线间断缝合浆肌层1周。

针距与全层缝合相同，进针部位最好与全层缝合部位错开，呈交错状。

从系膜缘开始缝合，避免缝针刺及系膜血管引起出血、血肿，影响吻合口的血运。检查吻合口大小，以能通过拇指末节为宜。用细针线缝合肠系膜两侧切缘，封闭裂孔，注意勿刺破系膜血管。

对端吻合法也可根据肠腔大小情况及个人的习惯行连续缝合。

先于肠管系膜侧及对系膜侧各缝一针牵引线后，后壁做连续锁边缝合，到前壁用连续全层水平褥式内翻缝合。完成全层缝合后加浆肌层间断缝合。

6.5侧侧吻合法

切除肠管后，将两保留端肠管全层间断缝合关闭，再加浆肌层缝合包埋两断端。将两断端靠拢，保持顺蠕动方向，以细丝线间断缝合对系膜侧肠壁的浆肌层约6～8cm长度，距此缝合线0.5cm处，顺肠管纵轴方向切开两侧肠壁全层4～6cm，清除肠腔分泌物，以中丝线间断全层缝合吻合的后壁，至前壁以中丝线间断内翻缝合全层，再以细丝线间断缝合前壁，完成侧侧吻合。

两肠管断端以细针缝合固定在邻近肠壁上，缝合系膜裂孔。侧侧吻合口应尽量靠近断端。若为短路手术，则不需切断小肠，但近侧段的吻合口应尽量靠近梗阻处，以减少盲襻综合征的发生。

侧侧吻合法也可根据习惯行后壁全层连续锁边缝合，前壁全层连续水平褥式内翻缝合。

6.6应用直线型切割吻合器的侧侧吻合法

切除病变肠管后，以全层和浆肌层间断缝合关闭近侧断端，距此断端约6～8cm处的对系膜侧全层切开1.5cm小口，将直线型切割吻合器的上页抵钉座金属叉经此口插入肠腔，朝向盲端。

再将远断端肠管套在直线切割吻合器的下页钉仓金属叉上，使远近两段肠管的对系膜侧对齐，肠管壁扩平，扣紧锁定板，检查两肠管的对系膜侧完全展开，对合良好后，以拇指推动击发钮，至吻合器的活动槽顶端，完成侧侧吻合和肠壁切开，退回击发钮至原始位置，松开锁定板，即可从肠腔内移去直线切割吻合器。

双层缝合关闭远侧肠管断端和近端肠管对系膜侧的小口。完成侧侧吻合。

6.7端侧吻合法

切除病变肠管后，一般以近段肠管断端对远段肠管侧壁。依据近端肠管粗细，将远段肠管的对系膜侧肠壁顺肠管纵轴，全层切开相应长度，以中丝线全层间断缝合远段肠管侧壁切口和近侧肠管断端后壁，再以中丝线间断全层内翻缝合前壁，以细丝线间断缝合吻合口的浆肌层1周，完成端侧吻合，以拇指和示指捏住吻合口，以通过拇指为宜。将系膜间的裂隙间断缝合关闭。

7术后处理

7.1禁食，胃肠减压至肠蠕动恢复、肛门排气。

7.2输液，维持水、电解质及酸碱平衡，纠正营养不良及贫血。

7.3全身应用抗生素。

7.4注意腹腔引流管的引流量和情况，及时拔除引流管。

7.5协助病人翻身活动，做深呼吸、咳嗽排痰，防止肠粘连和肺部并发症。

8术后并发症、预防与处理

8.1吻合口出血

预防吻合口出血应注意肠管切端的止血，活动性出血应妥善结扎，吻合时针距不能过疏，缝合打结松紧适度，以免组

织坏死，继发出血。吻合口的少量出血，大多经保守治疗可自行止血。较大量的活动性出血经保守治疗无效者，应剖腹手术止血。

8.2吻合口渗漏

吻合口渗漏多是因缝合技术失误，吻合口血运不佳，张力过大等原因致吻合口愈合不良引起。所以术中应注意肠管断端的血供。吻合前充分游离较固定的肠襻，吻合口保持无张力状态。缝合时针距疏密适度，并去除吻合口远端梗阻因素。

若出现吻合口渗漏，可引起弥漫性腹膜炎或局限性腹膜炎、腹腔脓肿，后期形成肠外瘘，局部应置入双套管冲洗负压吸引，加强全身营养支持疗法，控制感染。多数肠瘘可经保守治疗愈合。若形成肠外瘘长期不愈，则应进行手术修补或切除。

8.3吻合口狭窄

小肠端端吻合口以间断全层缝合为佳，浆肌层缝合时不要内翻过多。端侧、侧侧吻合时，肠壁切口要够大。吻合完毕应检查吻合口通畅情况，以顺利通过拇指末节为好。若为炎症水肿所致的狭窄经保守治疗可缓解；若为瘢痕挛缩狭窄，则需手术处理。

8.4内疝形成

预防内疝形成的方法是仔细缝闭肠系膜切缘间的裂隙。若术后出现肠梗阻怀疑为内疝者，应剖腹手术还纳内疝肠襻，并缝闭系膜裂隙。

8.5粘连性肠梗阻

预防肠粘连应注意术中操作手法轻柔，尽量避免挫伤肠管浆膜，形成粗糙面，减少肠粘连的机会。肠吻合完毕，应将小肠按顺序放回腹腔。