剖宫产率影响因素和指征现状分析杨莹香浦念

剖宫产率影响因素和指征现状分析杨莹香浦念

杨莹香浦念

杨莹香浦念（宣威市中医医院妇产科云南宣威655400）

【中图分类号】R717【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0079-03

【摘要】目的分析目前剖宫产率的现状，以及剖宫产率的影响因素。方法回顾性分析我院2010年1～12月在我院住院分娩的1854例产妇各分娩方式（顺产、助产、有指征剖宫产及无指征剖宫产）的影响因素和常见剖宫产手术指征构成比，并比较近期母婴预后。结果（1）剖宫产率为48.65%，其中无医学指征者149例，(16.51%)；顺产率(50.10%)，阴道助产率1.29%。（2）职业劳动量小、文化教育水平高的人群剖宫产率高，共109例，占无医学指证剖宫产(73.154%)（p<0.01）;35岁以上的高龄产妇有医学指征剖宫产196例，>35岁以下者(p<0.01)。（3）有医学指征的剖宫产因素主要为头盆不称183例、胎儿窘迫256例、胎位异常（臀位或横位）78例、巨大儿83例、妊娠并发症115例、骨产道狭窄21例等。结论剖宫产率的升高由多种因素导致。对手术指征的把握依地区医疗水平、群众生活背景、产妇职业、年龄、围生期发病率的不同而不同。不必要的剖宫产手术并未减少产后出血发生率、新生儿发病率。医护人员应提高助产技术水平，合理掌握手术指征，加强医患沟通以降低人为因素引起的高剖宫产率。

【关键词】剖宫产率助产影响因素手术指征社会因素新生儿发病率

剖宫产术是处理各类高危妊娠和异常分娩，挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段，但也存在较阴道分娩更多的手术风险。近年来随着麻醉和手术技术水平的提高，以及尊重孕产妇及其家属的意愿，剖宫产率明显提高，本文对2010年1～12月在我院住院分娩的1854例资料进行回顾性研究，了解目前分娩方式的现状，分析剖宫产的指征，并对各分娩方式的母婴预后作对比，以探讨产科现状和对母婴结局的影响。

1资料与方法

1.1研究对象2010年1～12月在我院住院分娩的1854例产妇，按分娩方式分为四组，即顺产、助产、有指征剖宫产及无指征剖宫产。

1.2研究每组产妇在居住地、教育程度、职业、产次、年龄因素中分娩结局的构成比差异。针对其中剖宫产产妇，归纳统计各类手术指征比例。选取其中足月分娩者，根据分娩结局分类，比较产后出血、新生儿情况的差异。

1.3统计学方法处理采用SAS6.0统计软件进行数据处理，记量资料采用SNK检验，不符合正态分布的样本采用K-W检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确概率检验。

2结果

2.1一般资料符合统计要求的研究对象共1854例，平均孕周38.31±1.39周（最大孕周44周，最小孕周32.68周），顺产929例（占50.10%），剖宫产902例（占48.651%），阴道助产（产钳助产或胎吸）12例（占0.64%）。

2.2分娩方式的影响因素将分娩方式分为顺产（自然分娩）、助产（产钳助产或胎吸）、无指征剖宫产（无医学阴道顺产反指征，应产妇及家属要求的剖宫产）及有指征剖宫产（有医学指征，包括未临产剖宫产和产程中急诊剖宫产），通过构成比描述分娩方式在不同居住地、教育程度、职业、孕产次及年龄组的分布差异。

2.2.1居住地与剖宫产的关系：城镇人口无指征剖宫产比例（18.50%）远高于农村人口(9.58%）。在各类分组中，阴道助产比例较低，仅为（1.5-3.6%）。

2.2.2教育程度与剖宫产的关系将研究对象根据教育程度分组，高中以下（包括文盲、小学、初中、高中或中专）为初等教育组，大专或本科以上为高等教育组。从表1可见，接受高等教育者剖宫产率高于初等教育者（p<0.01），以无指征剖宫产率差异较为明显（p<0.01），差异有高度的统计学意义。

2.2.3职业劳动量与剖宫产的关系按职业劳动量分为体力劳动组(重体力劳动或脑力+轻体力劳动)和脑力劳动（脑力或轻体力劳动），职业劳动量大的人群顺产率（67.9%）高于劳动量小的人群（40.07%）。劳动量少的人群剖宫产率较高，其中无指征剖宫产率（11.80%）高于劳动量大的人群（5.54%）该组构成比的差异，也具有高度统计学意义（p<0.01）。

2.2.4分娩次数与剖宫产的关系初产妇与经产妇在分娩方式中的构成比中初产妇有指征剖宫产率(43.46)明显高于经产妇(27.48)，也具有高度统计学意义（p<0.01）。

2.2.5年龄与剖宫产的关系在年龄分布差异比较中，＜35岁的产妇顺产率（60.69%）明显高于≥35岁者（12.86%），而高龄产妇剖宫产率较高，以有指征剖宫产为主（57.30%）。该组构成比的差异具有高度统计学意义（p<0.01）。

2.3剖宫产指征构成比以剖宫产终止妊娠的产妇共902例，其中社会因素（即无指征剖宫产）149例，占16.51%，头盆不称183例（20.28%），巨大儿183例（20.28%）、骨盆狭窄21例（2.32%）妊娠并发症及妊娠合并症115例（12.74%）。胎儿宫内窘迫256例（28.38%），胎位异常（臀位或横位）者78例（8.64%），疤痕子宫166例，占（18.40%）。

表1不同居住地、教育程度、职业、孕产次及年龄组的分娩方式构成比n%

居住地缺失155例（占8.360%）；教育程度缺失165例（占8.89%）；职业缺失170例（占9.16%）；产次缺失180（占9.70%）；年龄缺失54（占2.91%）。

2.4母儿妊娠结局比较研究对象中孕周≥37周分娩的产妇共1750例。与顺产组相比，无指征剖宫产组产后出血发生率（OR=0.53,95%CI0.18～1.61）、新生儿发病率（OR=0.70,95%CI0.44～1.11）的差异，均无统计学意义（p＞0.05）。全部资料产妇死亡率及新生儿死亡率极低，统计学比较无特殊意义。

3讨论

剖宫产术作为产科临床开展最多的一项手术，在降低产妇的分娩风险及新生儿病残率上有其重大的应用价值，且随着麻醉和手术操作技术的提高，剖宫产的应用指征有增宽的趋势，但仍不排除麻醉风险、产后出血、尿道损伤、感染、再次分娩处理困难及新生儿并发症等问题。此外，近年来多项对剖宫产儿童的长期随访中发现其呼吸系统、神经精神系统损害也高于自然分娩儿童[1]。因此对于剖宫产术的利弊探讨，再次成为产科的重要话题，世界卫生组织（WTO）及各国卫生行政主管部门都认为对剖宫产适应症有严格的限制，特别是对非医学指征的剖宫产。国际上妇产科学者建议剖宫产率在15%以下，国内1989年全国剖宫产学术研讨会提议以10%～20%为宜。

近年来，随着我国经济水平的提高和国民认知的变更，全国各地医院的剖宫产率逐年上升。2010年（WTO）发布的一项针对亚洲国家分娩方式的调查显示，中国在2007年10月至2008年5月间的剖宫产率高达46%，而印度、日本、越南、泰国等其他国家的平均值仅为27.3%。报告同时显示，中国无手术指征剖宫产占全部剖宫产资料的11.7%[2]。因此，如何降低高剖宫产率和避免不必要的剖宫产术给母婴带来的长期影响成为中国产科目前迫切需要解决的问题。

3.1分娩方式不同的影响因素

3.1.1居住地影响因素有研究表明城乡剖宫产率不同与孕妇对剖宫产的理解程度、受传统观念影响程度、经济情况、围生保健工作和医生是否坚持剖宫产指征有关[3]。本资料也显示，城镇、乡村产妇之间的剖宫产率有明显差异（p<0.01）,差异有显著性。

3.1.2职业文化因素本资料显示，学历不同、职业劳动量不同者的分娩方式也不同。职业劳动量大的人群剖宫产率低于脑力劳动者，这可能与低学历者较多从事劳动量大的职业，其在经济、医疗保健方面相对要差，多不愿要求不必要的手术以增加分娩费用有关。而高学历从事脑力劳动者在无指征的剖宫产中偏高，其经济水平允许在分娩方式上有更大的选择自由度，也与其心理因素有关。

3.1.3年龄因素本资料统计显示≥35岁的产妇有医学指征的剖宫产率较高。随着年龄的增大，孕产妇出现各种并发症的比例增加，分娩异常发生率也增加。

3.1.4助产人员技术本资料中，阴道助产率仅占1.29%。有资料分析剖宫产率逐年上升与阴道助产技术的下降有关，原因在于产科医生和助产人员实行阴道助产技术少，缺乏经验或担心阴道助产造成产伤引发纠纷，于是减少甚至禁止使用抬头吸引器和产钳，并对剖宫产的依赖越来越大[4]。本研究统计显示，阴道助产术后并未见产后出血、新生儿发病率高于其他各组，说明在正确熟练的操作下，低位出口助产（产钳助产或胎吸）仍是安全有效的产科技术，其避免胎儿窘迫窒息的及时性是剖宫产术所不可取代的[5]。医院应加强产科医生业务水平锻炼，提高产科医生正确处理产程的能力，拓宽阴道助产术的实施机会，综合提高阴道分娩的可能性，降低剖宫产率。

3.2剖宫产指征分析

3.2.1无医学指征剖宫产社会因素亦称非临床因素，指无明显医学指征，孕产妇及其家属要求剖宫产。我国近十年来多次对剖宫产指征的统计均表明社会因素为引起剖宫产率升高的主要指征，其原因与我国社会结构、人群思想观念的变化发展相关。据文献报道，要求剖宫产的情况多为产妇惧怕分娩疼痛、高龄IVF背景下胎儿为珍贵儿、认为剖宫产胎儿智力和外形较好，选择出生日期、与医护人员为亲属关系、担心产后生活质量降低等；或产妇分娩有轻度异常，如胎心减速、产程进展缓慢或产妇伴有其他躯体疾病时，告知后产妇过分顾及安全，高估阴道分娩的危险性，同时医者为避免不确定因素引起的医疗纠纷而采取剖宫产[6]。我们的资料显示自主选择剖宫产的人群平均教育程度较高、生活质量和经济水平好。有研究显示该类人群对分娩有着如减少疼痛、提高新生儿质量、避免产后阴道松弛等更高的要求，对自然分娩有逃避和信心不足的心理。反之其对于手术的接受度较宽容，惧怕心理少，过分相信剖宫产术的安全性，对手术出血损伤风险、术后疼痛、下腹部脏器不适感等并发症存在侥幸心理[7]。另外由于我国计划生育政策，初产妇对术后再次妊娠并发症如切口妊娠、胎盘植入或子宫破裂等的顾虑较少，故在分娩的选择上更倾向于剖宫产。

本研究中，无指征剖宫产组并未在降低产妇死亡率、产后出血发生率及新生儿患病率、死亡率等方面显示有效证据。剖宫产术可能因失血量较多造成产妇贫血，同时在技术上还存在造成新生儿皮肤损伤、骨折、神经损伤、颅内血肿等可能，因此对于主动要求剖宫产的产妇及家属，建议医护人员对其劝服，纠正错误想法，更要告知剖宫产存在损伤风险及预后对母儿的不良影响，以避免造成不必要的损伤。

3.2.2产妇和胎儿因素本文显示头盆不称、巨大儿、骨盆相对狭窄及妊娠合并症、并发症的手术指征居多。近年来分娩年龄的推迟及孕期营养过剩导致妊娠并发症增多，产科监护手段的增加却对诊断上的假阳性鉴别认识不足；另外，如医患矛盾的增加、医疗政策缺陷导致从医者出于自我保护意识，将剖宫产的相对指征明显放宽，进一步促进了剖宫产率的居高不下。要降低剖宫产率，必须从孕期保健抓起，加强合理营养指导，增加体能锻炼，防止巨大儿的发生、减少合并症和并发症的发生。通过宣传，让广大孕妇认识自然分娩的优越性和剖宫产手术的利弊及儿童长远并发症，加强孕妇阴道分娩的信心。此外，加强人文关怀和医患沟通，医者提高业务水平，合理控制手术指征；利用媒体资源达到双方互相理解，传播合理保健知识，避免医学和人文误解导致的过度医疗。

参考文献

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