胎盘早剥诊疗心得

胎盘早剥诊疗心得

孙春艳

孙春艳（漠河县人民医院165300）

【关键词】胎盘早剥诊断治疗

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分全部从子宫壁剥离。胎盘早剥的发生率约为2.1%，是妊娠晚期严重的并发症之一是产前出血常见的原因，往往起病急、发展快，孕产妇死亡率达1%，主要死亡原为产后出血、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭。围产儿死亡率达4.4%-67%，多因胎儿宫内窘迫和胎死宫内，其中超过50%以上为胎死宫内。

绝大多数发生胎盘早剥的病例其病因目前还不是很清楚，只有少部分是明的，如母亲外伤，子宫和胎盘受到外力的直接撞击发生早剥。但某些高危因素与盘早剥的发生有关，如年龄、既往有胎盘早剥的病史、吸烟、多胎妊娠、外倒转、母合并慢性高血压或妊娠高血压疾病、先兆子痫或子痫等。叶酸的缺乏与胎盘早之间的关系还没有得到证实。最新的研究发现高半胱氨酸血症、蛋白-C的缺血栓形成倾向等与胎盘早剥的发生有关。

[诊断步骤]

(一)病史采集要点

1.采集患者的一般情况包括年龄、有无吸烟等。

2.详细询问过去史有无高血压、糖尿病、肾脏疾病的病史等。

3.详细询问既往的生育史文献报道再次发生胎盘早剥的风险为6%-16.7%，所以要特别询问以往有无胎盘早剥病史、妊娠高血压疾病的病史、既往次妊娠围产儿的转归与预后等。

4.详细查阅本次妊娠期间就医的所有记录包括妊娠以来血压的变化、体重增长的情况，胎儿生长发育是否与孕周相符等。

5.现病史采集阴道流血伴有腹痛是胎盘早剥的主要表现，因此要了解阴道出血的诱因、性质、出血的时间、出血量的多少；阴道出血前有无外伤史。腹痛的位置、性质；有无子宫收缩，节律如何，有无胎动减少和胎动异常等。孕妇有无头晕、头痛、眼花、胸闷和上腹部疼痛等症状。如果孕妇合并有妊娠高血压疾病或慢性高血压病史，要详细了解治疗的用药、剂量，治疗期间血压的变化等。

(二)体格检查要点

1.全身体检血压、脉搏、呼吸等生命体征的监测，胎盘早剥的阴道出血量往往与实际出血量不相符，少量的阴道出血也可出现休克的表现。

2.腹部的检查

(1)测量宫高和腹围评估胎儿的大小，是否与妊娠周数相符。

(2)子宫胎盘剥离面的血肿可刺激子宫肌产生收缩，因此要检查有无宫缩，频率，宫缩间歇期是否明显，间歇期子宫的张力，有无触痛等。

(3)胎心率胎盘剥离面积小的时候，胎心率在正常范围。剥离面积大的时候可出现胎心率减慢、甚至胎心消失。

(4)阴道流血检查阴道流血的色泽，有无血块，出血量与生命体征改变是否相符。

[诊断对策]

(一)诊断要点

胎盘早剥的诊断主要依据病史、临床表现和体格检查，超声检查的结果对诊断有一定帮助，但敏感性和特异性不高。

1.病史对出现以下几种临床表现，要高度怀疑胎盘早剥。

(1)妊娠中晚期外伤后出现腹痛和阴道流血。

(2)妊娠合并慢性高血压病或妊娠高血压疾病、先兆子痫，突然出现腹痛、阴道流血或临产的征象。

(3)妊娠中晚期无明显诱因出现腹痛及阴道流血。

(4)分娩期宫缩转为高张性，孕妇感腹痛加剧，拒按子宫，伴有活动性阴道流血。70%～80%的胎盘早剥可有阴道出血，其特点是暗红色，不凝固。位于后壁的胎盘发生剥离时引起的腹痛较轻，约50%的胎盘早剥发生在分娩期，故应密切监测宫缩的变化。

2.体征严重胎盘早剥，患者可有贫血貌，低血容量性休克，但阴道出血不多。合并有妊娠高血压疾病时可伴有血压高和蛋白尿。体格检查发现宫底升高，可扪及宫缩，子宫张力大，有触痛。出现胎心率的异常。

(二)临床分类

1.国内的分类标准

显性剥离：胎盘剥离面的血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。

隐性剥离：胎盘剥离面的血液积聚于胎盘与子宫壁之间。

混合性剥离：胎盘剥离面的血液部分积聚于胎盘与子宫壁之间，部分冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。

2.按照胎盘剥离的面积和临床表现分类

轻型：剥离面不超过胎盘面积1./3，以外出血为主。

重型：剥离面超过胎盘面积1/3，以内出血和混合性出血为主。

3.国外的分类标准

0级：胎盘剥离面小，患者无腹痛及阴道流血症状。

1级：阴道流血，子宫张力高和触痛(±)，无休克和胎心窘迫(相当于显性剥离)。

2级：阴道流血(±)，无休克和胎心窘迫(相当于混合性剥离)。

3级：阴道流血伴明显子宫触痛，张力升高，板样腹，持续性腹痛，母亲休克和胎心窘迫，凝血功能异常。

[治疗对策]

(一)治疗原则

胎盘早剥一经诊断，必须立即处理。处理方案依据病情的严重程度、有无并发症、母亲和胎儿的情况、孕周等做出决定。

(二)一般处理

监护生命体征(血压、脉搏、呼吸等)，配血，开通静脉通道，记录尿量，留取血标本检测凝血功能和生化指标。

(三)特殊处理

包括及时终止妊娠、期待疗法和并发症的处理。

1.及时终止妊娠根据胎盘剥离的严重程度和胎儿是否存活决定是否需立即终止妊娠。如果胎死宫内，原则上选择阴道分娩。由于胎儿死亡往往出现在重型胎盘早剥，因此必须实施救治母亲的措施，尤其是凝血功能的监测。如果产程处于活跃期，估计短时间内可以分娩，在备齐血制品和开通静脉通道后，行人工破膜。由于胎盘早剥已经诱发高张陛子宫收缩，因此多数可以经阴道分娩，少部分需要点滴催产素加强宫缩；对于宫口未开、估计短时间内不能阴道分娩者，或者有活动性出血伴凝血功能异常，即使是胎死宫内，也应及时剖宫产终止妊娠。

对于胎盘早剥胎儿存活者，必须考虑立即终止妊娠。分娩方式依据胎盘剥离的程度和胎儿宫内状况决定。在轻型的胎盘早剥，分娩方式则需根据胎儿的情况、胎先露、宫颈开张的情况来决定，对于采用阴道分娩者，必须给予持续胎儿电子监护，一旦出现胎心异常，应立即行剖宫产。重型胎盘早剥，在救治母亲的同时应考虑立即剖宫产。

2.期待疗法目的是为了延长孕周、改善胎儿成熟度和提高生存率。妊娠37周以前发生的轻型的胎盘早剥，阴道出血不多，腹痛轻微，母亲生命体征稳定，胎儿存活，无宫内缺氧的表现者可考虑期待治疗。期待期间必须密切监测胎儿的情况，定期行胎儿电子监护，动态监测脐血流的超声多普勒、生物物理评分、胎盘的厚度、胎盘后血肿的变化和胎儿的生长发育等。有报道胎儿宫内生长受限易发生胎盘早剥。监测过程中一旦出现病情加重，应立即终止妊娠。

轻型的胎盘早剥可以出现临产的征兆，多数学者认为这种情况下不适宜采用抑制宫缩的治疗，认为可能加重胎盘早剥。但是轻型的胎盘早剥与先兆早产不易区分，动态的观察有助于鉴别。

3.并发症的处理胎盘早剥主要的并发症是出血性休克、弥散性血管内凝血、末梢器官的缺血性坏死(肾、脑)和产后出血。

(1)出血性休克给予面罩吸氧，心电监护，开通静脉通道，监测中心静脉压，快速补充血容量(补液和输血)，监测血压和尿量，维持血细胞压积达30%左右、尿量30m1/h。补充凝血因子。

(2)弥散性血管内凝血发生胎盘早剥时必须常规检查凝血功能，包括出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体等指标。及时补充各类凝血因子包括新鲜冰冻血浆、新鲜浓缩血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。

(3)急性肾功能衰竭往往发生在休克时间长或救治不及时的情况下。留置导尿管，每小时记录排出的尿量，少于30ml/h，提示血容量不足，少于17m1/h，提示有肾衰竭的可能。动态监测血清电解质、尿素氮和肌酐的水平。如果经治疗肾功能无改善，应行血液透析。

(4)产后出血胎盘早剥时无论是阴道分娩还是剖宫产，产后须加强子宫收缩，除了常规使用催产素外，可考虑应用欣母沛(前列腺素制剂)或米索前列醇。剖宫产过程中可考虑行子宫动脉上行支结扎术、髂内动脉结扎等，如果合并有DIC，采取各种止血措施无效，应及时切除子宫。

参考文献

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