护理记录书写存在的问题及改进

护理记录书写存在的问题及改进

赵慧琴

赵慧琴（内蒙古呼和浩特市公园东路6号内蒙古妇幼保健院儿科010021）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2010）08-067-01

【摘要】目的分析护理记录单书写中存在的问题，提高护理质量。方法从住院病历中随机抽查护理记录326份，由质控小组进行质量评价。结果护理记录中在书写中存在的问题为，内容缺乏连续性、记录病情，治疗内容多，护理内容少，千篇一律，缺乏个性、记录不及时，语言表达不准确，不全面、使用医学术语不恰当。结论加强护理记录检查与管理力度，加强专业知识的学习，培训护理人员病历书写知识，提高文化素质，规范护理记录的书写。

护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》的实施，第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分。明确指出，患者有权复印护理记录，因此，要求护理记录应客观、真实、准确、及时，完整地反映患者在住院期间的情况，并应提到一个法律的高度认识。对护理记录存在的问题及缺陷，采取相应的对策，规范护理记录单书写的要求，达到提高护理质量和法律效应的目的。

1、方法

从2009年1月到2009年12月，对我科住院人1724人，检查发现护理记录单，存在问题共有326处。

2、附表

3、分析原因

3.1记录的内容缺乏连续性缺乏完整性

护理记录可以向其它护理人员传递患者的健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性依据，本组资料中有30处记录缺乏连续性，例如发烧的病人，遵医属给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温的变化情况。

3.2病情描述多，护理内容少

护理记录能准确反映病人的客观状况及护士为病人提供护理服务的真实过程。

3.3护理记录内容少，减弱其可靠性

护理记录能准确反映病人的客观状况及护士为病人提供护理服务的真实过程。个别护士不是认真询问病史，和认真观查病情后再书写护理记录单，而是转抄医生的病历，或是围绕医嘱落实的再做记录，检查发现有69处护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程全面记录，如病人做的口腔护理，皮肤护理未做记录。

3.4语言表达不准确，不能真实反映护理记录

护理记录是护理人员对患者生命的体征，病情变化所采取的护理措施的记录，书写要实事求是，符合客观规范，要求语言准确，检查中有91处，护理记录中，关键词句的书写错误，使其内容不准确。

3.5医学术语使用不当

护理记录中有53处出现医学术语使用不当，甚至出现笑话

3.6缺乏个性化，字迹潦草，难辨认

临床护理实践中，护理人员要根据患者的护理级别，病情及所采取的具体护理措施，书写护理记录，应根据专科的特点，客观情况书写，不能千篇一律，安充分个性化服务。

3.7记录不全面，不及时，使护理记录的内容降低

护理记录是反映护士在观察、诊断、护理病人过程中的行为，是护理工作质量具体变化的记载，衡量护士工作责任心和工作的表现。记录内容按照病人实际发生的情况，如实记录，不能有任何的加工和修饰，检查中发现有，记录不及时，不全面、潦草、没有按照时间的先后顺序记录。

4、对策

4.1加强护理文书的书写

组织护理人员学习护理文书的书写规范，加强护理人员语言文字的书写基本功的训练和专业知识的学习，进行护理记录的培训，不断强化护理记录的及时性、准确性、有效性和真实性。

4.2提高护士素质，保证护理记录的完整性和科学性

护理人员必须为不断更新知识结构，养成严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，避免疏漏，建立起护理记录书写的责任意识，有问题随时记录，有病情变化随时记录。含糊其辞的记录不能有，记录中不准有错字，简化字，不能出现语句不通，用词不准，表达不清。

4.3强化护理人员的法律知识和自我保护意识

教育护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，认真书写各种护理记录，真正理解护理记录的作用和维护护患双方合法权益的意义。

4.4重视护理人力资源的合理配置，保证护理记录书写质量

由于护理人员严重缺编，加上工作量大，普遍存在记录简单而现有护士缺编，直接影响护理文书书写的质量。因此，要提高书写质量，除内容上进行改进外，还应注意护士缺编造成的负效应。使护理程序真正在护理记录中得以体现以保证护理的可靠性。

4.5加强护理记录质量的监控，保证护理记录的质量

护士每日自查，科室护士长进行检查，避免漏记、错记，发现问题及时纠正。

总之护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程。护理记录在整个护理过程中起着非常重要的作用，护士在不断提高专业技术水平的同时，必须注重综合素质的提高，加强法律意识，认真遵守“客观、真实、准确、完整”这一护理书写的准则。