经右侧体表标志法穿刺腋静脉植入ICD治疗早期复极综合征1例

经右侧体表标志法穿刺腋静脉植入ICD治疗早期复极综合征1例

王林全吴雁鸣

王林全吴雁鸣

（苏州市吴江区第一人民医院心内科江苏吴江215200）

【中图分类号】R540.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）06-0224-02

1.临床资料

患者李XX，男，24岁，未婚。患者因“一周内晕厥三次。”入院，患者一周前无明显诱因在休息时突然出现心悸，无胸闷、胸痛，伴有头晕、黑矇，而后出现晕厥，伴有上肢抽搐，牙关紧闭，意识丧失持续约20秒钟后自行苏醒，苏醒后伴有恶心，无呕吐，无肢体活动障碍，未经过检查及药物治疗，一周来患者晕厥发作三次，发作过程同前。门诊以“晕厥待查”收住入院。患者病程中无发热、咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，胃纳一般，睡眠尚可，大小便正常，否认近期明显消瘦史。既往否认有“高血压、糖尿病”病史。入院查体：体温37℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺、腹部体征均阴性，神经系统（-），辅助检查心电图：窦性心律，I、AVL、II、III、AVF、V5-6J点抬高伴ST段抬高。头颅+胸部CT示：未见异常；血生化、血常规、甲功、心肌酶、cTnI均正常，肝胆、胰、脾、肾、心脏超声均正常；冠脉CT未见异常；脑电图未见异常放电；入院心电监护提示短暂室性心动过速而后心室颤动。入院诊断：早期复极综合征。完善相关检查后予以经右侧体表标志法穿刺腋静脉行植入式心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）治疗。

2.讨论

早期复极综合征（earlyrepolarizationsyndrome，ERS）是以心室肌动作电位2相平台期瞬时外向钾电流（Ito）增强形成J波以及与Ito电流和瞬时内向钙电流(ICa)及钠离子电流(INa)的平衡状态失调形成ST段呈穹窿状为分子学机制，在心电图上出现明显的J波以及ST段弓背向下抬高为特征性表现[1]。早期人们认为ERS是正常心电图的一种变异，但近些年关于ERS引起的恶性心律失常或猝死明显增多，部分患者可以表现反复发生的恶性心律失常、晕厥或猝死，日益引起人们的重视。ERS心电图诊断标准为：侧壁（I、avL、V4-6）或下壁（II、III、avF）至少两个导联以上J点抬高≥0.1mV、ST段呈凹面向上型抬高＞0.1mV，或者是QRS下降支粗顿或切迹。同时除外器质性心脏病、离子通道疾病等。目前对ERS发病机制尚不清楚，可能与心电复极变异、旁路加速传导、植物神经功能紊乱、心外膜受到机械性刺激、先天性因素和遗传因素等有关[2]。早期复极综合征分为3个亚型[3]：1型：表现在I、V4-6导联，定位在侧壁，室颤风险极低；2型：表现在II、III、avF导联，定位在下壁，室颤风险高于1型；3型：表现为广泛导联，如在I、II、III、avF、V4-6导联，室颤风险极高极，极易出现电风暴。研究显示J波的出现是心脏性猝死高危患者预警的指标[4]，早复极综合征可能与心源性猝死有某种潜在联系[5]，早期复极发生特发性室颤及猝死可能与离子通道KCNJ8基因突变有关[6]，ERS表现的患者发生室颤的风险高于一般人群，并取决于累及的导联、J波的振幅以及ST段抬高的程度[3]。因此对于临床诊断明确的ERS患者，RES本身无需特殊处理治疗，但如有黑蒙、晕厥病史，植入ICD预防猝死意义重大，建议尽早植入ICD预防心脏性猝死。本研究中该例患者心电图表现符合严干新分型标准中的第3型，结合患者有晕厥病史及恶性心律失常，符合极高危组，是ICD植入的I类指证。而锁骨下静脉是单/双起搏器、三腔起搏器、ICD等植入的最常用的电极植入部位，但锁骨下静脉穿刺有较高的气胸、血气胸、误穿动脉、挤压综合征等并发症的发生。锁骨下静脉是腋静脉延续，腋静脉按其走行分为三段，并且腋静脉的第三段与腋动脉分离，位置表浅，穿刺相关的并发症发生较少，此病例采用腋静脉穿刺的体表定位法采用Magney方法进行腋静脉穿刺，穿刺成功后顺利植入MedtronicGemIIVR7229ICD。目前腋静脉应用于临床较少，原因在于缺少比较明确的穿刺体表标志，而B超定位法、X线法、静脉造影法等不能快速完成穿刺及在基层推广普及，所以腋静脉穿刺术有待于进一步发展，最终成为临床检查及治疗的常规入路途径。腋静脉穿刺不仅可以为起搏器、ICD等提供路径，也可为外周深静脉置管提供更多的路径选择，能为临床危重病人、多发伤、严重烧伤等病人等赢得抢救时间。

【参考文献】

[1]徐韬.早期复极综合征患者QRS时限、TpTe、QTc、QTd测定及分析[J].山东医药,2012,52(27):86-87.

[2]郑楚.心电早期复极变异发生规律和倾向[J].右江民族医学院学报,2010,32(4):597-599.

[3]AntzelevitchC;YanCX.Jwavesyndromes[J].HeartRhythm,2010,7(4):549-558.

[4]吴永全,赵树梅,王永亮等.J波综合征:机制与临床意义[J].岭南心血管病杂志,2011,17(2):92-94.

[5]LetsasKP,EfremidisM,PappasLK,etal.Earlyrepolarizationsyndrome:Isitalwaysbenign[J].IntJCardiol,2007,114(3):390-392.

[6]HaissaguerreM;ChatelS;SacherF.VentricularfibrillationwithprominentearlyrepolarizationassociatedwithararevariantofKCNJ8/KATPchannel[J].JournalofCardiovascularElectrophysiology,2009,20(01):93-98.