老年肺癌患者麻醉用药选择临床体会

老年肺癌患者麻醉用药选择临床体会

刘剑锋

黑龙江省嫩江县人民医院161499

摘要：随着年龄增长，机体各系统功能及对麻醉的耐受性均明显降低，并发症发生率和危险性均增高。因此进一步熟悉老年人生理、病理及药理学改变，掌握有关麻醉处理问题，已成为麻醉工作者的迫切任务之一。术中严密监测麻醉、手术对呼吸循环的干扰，加强心、肺功能的监护，适量应用麻醉药物以维持生命指标稳定。对术后有呼吸困难、每分通气量不足或分泌物较多者，宜采取预防性留置气管导管并适当给予机械呼吸支持。对术后有呼吸困难、每分通气量不足或分泌物较多者，宜采取预防性留置气管导管并适当给予机械呼吸支持。

关键词：麻醉；选择用药；老年患者；体会

由于人生理功能衰退的程度与其年龄并不相符，故麻醉医师在对老年病人进行评估时，应注意对老年人造成威胁的是其并存症而非年龄本身。由于老年人全身器官功能减退和组织细胞退行性改变，为了保证手术的成功，应熟悉老年人的生理、病理特点及老年病人麻醉的特殊性。老年人由于机体脏器功能趋向退化，储备能力和代偿功能减退。加上术前合并多种并发症，在遭受麻醉和手术打击后易出现失代偿现象，麻醉师术前的充分准备、术中麻醉医师的临床经验和技术操作的熟练程度等因素直接影响着麻醉效果以及患者的生命安全。

1.一般资料与方法

1.1一般资料：选择2012年5月-2015年11月间我院收治的35例例老年肺癌患者，男20例，女15例，年龄78-84岁。术前肺功能检查16例呈不同程度的阻塞性或限制性通气功能损害，MBC或VC低于预计值65%的有5例FEVI<2000ml者12例，FEV1%<60者4例。心血管系统的改变12例；呼吸系统的改变15例；15例肝脏的改变；25肾脏的改变；神经系统的改变11例；29例内分泌系统的改变。

1.2麻醉方法及效果：神经阻滞和局部浸润麻醉对循环、呼吸等各系统的影响较小，对高龄老年病人的浅表、短小手术尤为适用。老年人药物代谢能力差，麻醉药物的剂量要比青年人减少。如果阻滞不完善可致疼痛明显，应激增强，术中有血压升高、心率加快，甚至有快速型心律失常发生的危险，适当应用镇静药物可弥补这一不足。硬膜外腔微泵持续给药更有利于老年病人手术和麻醉过程中循环稳定的维持。由于该方法注射速度慢且匀速，单位时间内进入硬膜外腔的药量少，压力低，组织渗透吸收入血的可能性减少，可降低中枢神经及心血管中毒的危险性，具有可操作性和安全性。全组采用静吸复合麻醉，除1例因声门解剖异常在咽喉表面麻醉下用纤维光学支气管镜引插导管外，均以咪唑安定、芬太尼、丙泊酚和非去极化肌松药快速诱导并在高频喷射通气下插管，术中注射泵持续推注丙泊酚6-12mg/外，分别静脉注射芬太尼0.5-1mg和维库溴胺2-4mg或阿曲库胺12.5-25mg，并间断吸入0.5-1MAC异氟醚维持麻醉。手术全程采用OMIDA210或DRAGERuv2A型麻醉机控制呼吸，单肺或双肺通气时间分别为194±45min。麻醉期间常规进行无创心电、脉搏、血压和动脉血气监测。全组患者在术后126±4min后清醒，2例苏醒延迟，经小剂量美解眠25-50mg静脉注射后，1例在5±4min内清醒。

2.讨论

根据老年病人的病理、生理特点，实施麻醉时应注意。充分的术前准备。老年病人因全身合并症增多，常引起器官衰竭，麻醉风险大大增加，良好的术前准备尤为重要。应重视全身合并症的治疗，控制高血压及心律失常，改善呼吸功能，调整水电解质及酸碱平衡，为麻醉及术中管理创造良好条件〔1〕。另外，对围术期可能发生危及生命的严重并发症应有预测和相应措施。老年人术前用药应减少，区域麻醉可用小剂量镇静药如苯巴比妥或地西泮。全身麻醉有时仅用阿托品即可，应避免用东莨菪碱，以免引起谵妄。麻醉性镇痛药如哌替啶、吗啡易抑制呼吸，应尽量少用。老年人循环血量较年轻人少，并常有贫血，血管弹性降低，对失血的耐受性差，即使出血200～300ml，如不及时补充往往血压下降。对纠正脱水不能操之过急，可欠量补，但术中失血量应等量补足，输液的同时应注意尿量。输入库存血时应稍加温，否则会使体温下降，血压也易降低，并可诱发心律失常。老年病人诱导前行高容量血液稀释，有利于维持诱导期的血流动力学稳定。为避免增加心脏负荷，有条件者可行中心静脉压监测。高龄老年病人胸肺顺应性降低，常合并慢性阻塞性肺病，术中维持氧供需平衡十分重要。全麻除能充分保持氧供，并控制呼气末二氧化碳分压在30～35mmHg左右，避免缺氧和二氧化碳蓄积，使老年病人的呼吸中枢对二氧化碳保持较高的反应性〔2〕。硬膜外麻醉常规面罩吸氧，手术期间吸氧浓度老年人应高于年轻人。老年病人由于心血管系统的退行性改变，对血流动力学变化的反应性差，对药物的分布和半衰期及结合率、消除率等均有明显影响，因此全麻诱导及维持量不易掌握，麻醉诱导期及清醒期更容易出现剧烈的血压波动，且老年人合并高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病者较多，术中循环系统波动远大于年轻患者，易诱发各种并发症及意外。

对老年肺癌患者的麻醉，在围术期的麻醉管理中应着重抓住以下几个环节。老年人大多伴有支气管炎或潜在通气功能障碍，氧合效能较差。因此术前必须强调戒烟、常规消炎祛痰，并加强呼吸功能的锻炼。术中严密监测麻醉、手术对呼吸循环的干扰，加强心、肺功能的监护，适量应用麻醉药物以维持生命指标稳定。控制呼吸时避免过度换气或通气不足，在IPPV时保持气道压在12-25cmH2O，单肺通气者双腔管必须定位准确，左右分隔良好，使双侧分泌均能有效吸引，任何引起导管移位，痰液阻塞的原因，均可成为通气不良、产生低氧血症的因素。对术后有呼吸困难、每分通气量不足或分泌物较多者，宜采取预防性留置气管导管并适当给予机械呼吸支持。术后合理吸氧及雾化治疗，定时协助和鼓励病人咳嗽排痰，适当镇痛。对排痰困难者应及时采用积极措施，如鼻导管或纤维光学支气管镜吸痰，应用祛痰药物等，以保持气道通畅。老年人由于机体脏器功能趋向退化，储备能力和代偿功能减退。加上术前合并多种并发症，在遭受麻醉和手术打击后易出现失代偿现象，甚至危及生命。年龄并非是决定手术麻醉的唯一因素，关键是围手术期包括手术前的充分准备、术中麻醉医师的临床经验和技术操作的熟练程度以及严密的生命指标监测等。

参考文献：

[1]王秉刚，李薇，陈昆洲等.老年急重病人麻醉中值得注意的有关问题.中华麻醉学杂志，2013，12：159-160.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2014：144.

[3]郭政.老年麻醉学与疼痛治疗学〔M〕.山东：科学技术出版社，2012：36-37.