二极管激光睫状体光凝术治疗青光眼的研究进展

二极管激光睫状体光凝术治疗青光眼的研究进展

范虹

范虹（天津市眼科医院300000）

【摘要】目的对于青光眼患者，眼压降低能减缓或阻止视功能损害，减轻患者眼睛疼痛，提高患者的生活质量。近年来，经巩膜二极管激光睫状体光凝术是治疗各种类型青光眼降低眼内压的有效方法之一。二极管激光发生器体积小，造价低，携带方便，使用简单，很少造成严重的并发症。本文就国内外近年来的研究成果，介绍了经巩膜二极管激光睫状体光凝术发展简史和应用方法，着重叙述了经巩膜二极管激光睫状体光凝术应用现状-疗效、安全性、并发症等，并对今后的研究方向进行展望。

【关键词】青光眼二极管激光睫状体光凝

青光眼的高致盲率已为大家所熟知，减少青光眼导致的盲和视力损伤是防盲治盲的重要内容〔1〕。眼压降低能减缓或阻止视功能损害,减轻患者眼睛疼痛，提高患者生存质量。青光眼的手术治疗，或者是增加房水的外引流，或者是减少房水生成，其治疗目的是为了降低眼压。

近年来，经巩膜二极管激光睫状体光凝术（TDLC，Transscleraldiodelasercyclophotocoagulation）是治疗各种类型青光眼降低眼内压的有效方法之一，尤其在其它的抗青光眼治疗或滤过性手术失败后。二极管激光发生器体积小，造价低，携带方便，使用简单，很少造成严重的并发症。本文就国内外近年来二极管激光的临床研究成果作一总结。

一、二极管激光睫状体光凝术的发展史

1989年，SchubertHD〔2〕用Nd:YAG激光（波长1064nm)经巩膜表面对3只人尸体眼和3只摘除的猪眼进行睫状体激光光凝，发现巩膜及睫状体显示出热效应，这种热效应能破坏睫状色素上皮细胞。1992年PrumBEJr〔3〕进一步探讨对尸体眼应用YAG激光经巩膜对睫状体进行接触式光凝的能量和激光持续时间。

1994年SimmonsRB〔4〕对Nd:YAG激光和二极管激光接触式睫状体光凝效果作了组织学和光学效应的对比。二极管激光经巩膜组织传递能量较YAG激光略低，但睫状体色素细胞吸收是YAG激光的3倍，对睫状体色素细胞更具选择性，二极管激光较YAG激光节省约25%的能量，所以并发症更少。二极管激光（波长810nm)基本上已取代了YAG激光，TDLC进入临床应用的全新阶段。

二、二极管激光的原理和病理改变

二极管激光为近红外光，波长805-810nm,较易透过巩膜，色素组织吸收率高，从而产生较好的热效应。临床上治疗青光眼的机制是色素组织吸收激光能量后产生热效应，导致睫状体上皮和基质发生凝固性坏死，破坏睫状体上皮细胞，使房水分泌减少而降低眼压。动物实验显示在二极管激光治疗早期睫状体同时有血管充血和睫状体上皮破坏两种改变[5]。人眼球病理研究说明二极管激光睫状体光凝的机理主要为睫状体色素上皮吸收激光能量，破坏睫状体上皮，造成睫状体萎缩，减少房水生成为主,当然还有破坏睫状体的血管阻断睫状体的血液供应和睫状体基质的凝固性坏死[6]。另有研究发现睫状体扁平部光凝后，前房和脉络膜上腔的间隙增大，从而增加葡萄膜房水引流[7]。

三、TDLC的方法

治疗时，使用G-ProbeTM探头内缘贴紧角膜缘进行睫状体光凝，激光照射时光源接触角膜缘后1.2mm-1.5mm即睫状体所在处，探头入射角度与视轴垂直。治疗范围从180°-360°,治疗时避开鼻侧和颞侧90°即睫状长神经及其同名血管所在处。功率的确定使用逐步增加能量法。功率从1500mw开始，逐步增加能量，至可听到代表组织微小爆破的“POP”音（爆破音）时的能量，以低于引起爆破声功率的0.2W为标准，一般睫状体光凝时的功率范围为1600-3000mw，持续时间为1500ms-2500ms，各点间距2.0mm。点数的选择尚无统一的标准。

四、TDLC的适应征和疗效

国外大量报道TDLC在治疗青光眼是有效的，可靠的。现在主要用于各种难治性青光眼。

李爽等认为[8]TDLC是治疗难治性晚期青光眼的有效方法，能显著降低眼压，减少患者痛苦，并发症少，可重复治疗。PaoloFrezzotti[9]等对121名患者124只难治性青光眼行TDLC作了长期的临床观察，发现患者术前眼压为29.9±8.4mmHg，随访3-42月后，眼压为20.8±8mmHg，最后一次随访手术成功率为63%，无1例眼球萎缩发生。他认为TDLC治疗难治性青光眼安全、有效。

牛彤彤[10]使用TDCPC治疗新生血管青光眼，他们发现TDLC是一种有效的治疗新生血管性青光眼的方法，术后眼压平稳、并发症少，且能保护患者的视功能，是一种安全、高效、重复性好的治疗方法。RafalLeszczynski[11]等认为治疗新生血管青光眼时，应先行全视网膜光凝或视网膜冷冻后，再行TDLC。视网膜光凝或冷冻可以有效地封闭眼前节和视网膜的新生血管（CNV），消除视网膜缺血缺氧的状态。他们随访了5年，发现TDLC能长期的较好的控制闭角型新生血管青光眼的眼压，5年后患者的眼压为20.6±3.6mmHg。FongAW[12]等对30例新生血管青光眼患者单纯使用TDLC和TDLC联合玻璃体腔注射新生血管抑制因子（抗VEGF）bevacizumab进行了对比，发现单纯行TDLC组眼内压下降33.5mmHg而联合应用玻璃体腔注射组眼内压下降23.7mmHg，所以他们认为在这个研究中，联合玻璃体腔注射组没有达到满意的治疗效果，反而单纯行TDLC组能最有效地降低眼内压。

NessPJ[13]等对于青光眼引流阀植入术后失败、眼压失控的31名患者行TDLC治疗，随访到3个月平均眼压从术前的28.6mmHg到16.8mmHg(降低35%)，随访到1年时眼内压为14.7mmHg(减少43%)。所以，NessPJ等认为TDLC对于青光眼引流阀植入术后失败的难治性青光眼也是一种有效的降低眼内压的治疗方法。

Mei-JuCheN等[14]人对于恶性虹膜黑色素瘤继发青光眼患者先行局部虹膜肿瘤切除术后再行TDLC控制眼内压，术后观察15月后眼压维持正常，无需使用降眼压药物。

SchloteT[15]对难治性外伤后继发青光眼及无晶体眼继发青光眼的患者TDLC术后作了长期的随访，发现TDLC治疗无晶体眼继发青光眼和难治性外伤后继发青光眼的成功率分别为48%和40%，视力损失分别为9.5%和12%。同时，他还发现TDLC对于老年人比年青人更加有效。无远期眼球萎缩及眼痨（眼球软化）发生。

近年来，因为TDLC降低眼压效果好，操作简单，并发症少，适应征正在逐步扩大。现也应用于原发性青光眼。比如急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼和原发性开角型青光眼。

原发性急性闭角型青光眼经积极的药物治疗，仍有部分患者不能控制眼压二人严重影响视功能。对于此类患者，高眼压下小梁切除手术风险大，可能出现爆发性脉络膜上腔出血、恶性青光眼等严重并发症。李维娜等〔16〕对于短期内眼压控制不良的急性闭角型青光眼大发作的患者，先行TDLC，使眼压下降，缓解疼痛，随访期监测眼压，若眼压再次升高，根据病情，再行小梁切除或睫状体光凝术，术后眼压控制良好，62.5%的患者术后视力提高。他们认为TDLC治疗急性闭角型青光眼持续高眼压疗效确切，降低眼压，缓解疼痛，对视功能无明显损害，并发症少。0LaiJS[17]等使用TDLC治疗慢性闭角型青光眼取得良好的效果。

RotchfordAP[18]等人对于视力较好的视功能中等的青光眼患者行TDLC治疗并随访5年观察效果。43人49只眼术前视力平均为20/30,术后67.3%的患眼视力保持术前一样或更好，13只眼视力下降2行以上，其中9只眼为青光眼进展，4例为黄斑水肿。79.6%患眼最终眼压控制正常，无眼球萎缩发生。他们认为对于视力较好的青光眼患者，无论是小梁切除术还是青光眼引流阀植入术术后都会出现一定比例的患者视力下降，而大多数视力较好的青光眼患者行TDLC术后5年视力仍然保持较好，所以TDLC对于视力较好的青光眼患者的安全性是较好的。ZhangSH〔19〕等研究二极管激光效果的影响因素时，认为年龄、性别、青光眼的类型均会影响青光眼患者的术后眼内压。

五、TDLC的术后并发症

TDLC术后主要的并发症包括过性高眼压、术中及术后眼痛、持续性炎症反应、结膜和巩膜的烧伤以及因此引起的巩膜穿孔和巩膜变薄的形成，前房以及玻璃体出血[13]、晶状体混浊，视网膜、脉络膜脱离，角膜水肿，低眼压、眼球萎缩[13]，视网膜脉络膜脱离，角膜移植失败[13]，视力丧失[13]等。

NessPJ[13]等认为对于青光眼引流阀植入术后失败的难治性青光眼这样一类特殊高风险人群TDLC的安全性需要进一步研究。

PokrovR[19]报道对于原发性开角型青光眼36%的患者和50%的新生血管青光眼发生TDLC术后视力减退,尤其是晚期青光眼。其中有2只眼发生眼压张力过低。他们认为TDLC术前应告知病人可能发生视力下降，视功能减退。

六、展望

二极管激光睫状体光凝术具有治疗效果好，操作简单，组织损伤小，并发症少，可重复操作的特点，患者痛苦小，易于接受，逐渐取代了传统的睫状体破坏疗法，成为抗青光眼治疗的重要方法。抗青光眼应个体化治疗，对于不同病种，不同的术前眼压，二极管激光的参数选择有待于今后进一步研究，使患者术后尽可能接近或达到靶眼压，延缓青光眼视神经损害的发展，减少并发症的发生，这可能成为TDLC今后的发展方向。

参考文献

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