输尿镜联合胆管镜处理肝内胆管结石

输尿镜联合胆管镜处理肝内胆管结石

薛海龙

薛海龙

【关键词】输尿管镜;胆道镜;肝内胆管结石

【中图分类号】R665【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)07-0380-01

复杂性肝内胆管结石的治疗一直是肝胆外科的一个难题，特别是右肝后叶胆管结石及结石不局限于一枝胆管，分布于两三枝胆管，甚至四五枝胆管，这时若要切除肝内有结石的胆管常需切除较大面积肝叶，鉴于患者残肝储备功能有限，手术风险极大，笔者自2006年1月-2010年10月尝试应用输尿管镜联合胆道镜处理52例复杂肝内胆管结石，疗效满意，现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料：该组4年来收治复杂肝内胆管结石的病例52例，男34例，女28例；年龄27岁73岁，平均年龄42岁。病程最长26年，最短3年。

1.2结石分布:结石位于左肝后叶9例，结石位于左肝28例，左右肝均有结石18例，合并肝外胆管结石21例，弥慢性分布结石3例。

1.3临床表现:该组病例患者均有不同程度右上腹痛，并伴有发热、黄疸等病史，术前所有病例均通过B超、CT、MRCP胆道造影等检查方法准确判断结石分布。

2治疗

2.1手术方式：该组手术治疗52例，其中所有病例均应采用经胆道输尿管镜体压弹道碎石先将结石捣碎成泥沙样，然后予灌注加压泵将结石冲出体外，并术中常规用胆道镜探查整个胆道系统，证实结石取尽，胆管无狭窄，胆总管下段通畅后常规放置T管引流。

2.2术后T管造影及胆道镜取石：术后发现胆总管下段结石并予胆道镜取石4例。

3结果

该组病例平均住院日22天，术中、术后未发生胆管漏、胆道出血等严重并发症。手术时间为80-180分钟，平均120分钟。T管平均留置时间18天，术后T管造影胆道总管下段泥沙样结石残留4例，肝内三级以上胆管残石3例。术后3-6个月复查B超或CT、发现再发泥沙样结石3例。术后随访1-3年发现结石复发或残留率低，再次手术率低，根据随访结果作为近远期疗效评估效果满意。

4讨论

复杂肝内胆管结石的治疗一直是肝胆外科的难题，随着技术进步及诊疗水平的提高，肝内胆管结石的疗效不断提高，特别是影像学的发展极大提高了结石病的诊断与定位，发病亦有下降趋势，但术后结石复发结石残留等问题仍然存在。自从予肝叶切除治疗肝内胆管结石以来，这种方法取得了良好疗效。但基层医院肝叶切除技术难以普及，术后并发症多，对肝功能储备要求高，而且由于胆道树枝状分叉特殊解剖结构，复杂肝内胆管结石往往分布不限于一枝胆管，常为两三枝胆管，甚至四五枝胆管，特别是右肝后叶胆管结石，肝叶切除的范围存在争议。另复杂肝内胆管结石病常伴肝门区胆管狭窄，且多为易发结石体质，行肝叶切除后，残肝再发结石导致下次治疗困难。鉴于以上种种困难，广大基层医院用传统的手术方法结石难以取尽，特别是处理复杂肝内胆管结石更为棘手。笔者自2006年1月开始与泌尿外科合作应用电视监视下经胆道输尿管镜弹道碎石，并结合胆道镜取石处理复杂肝内胆管结石取得了满意疗效。该术式的优点：①操作简便，在电视监视下取石易于定位，不易引起视觉疲劳；②有结石的胆管均有不同程度的扩张，直径5mm的输尿管镜可进入二级胆管；③体压弹道碎石直接对准胆管内结石（其硬度常不如泌尿系结石）冲击易于将其捣成泥沙样结石颗粒，利于结石排出胆道；④腔内灌注泵加压冲洗胆道较常规的牛角管器冲洗及注射器经导尿管加压冲洗等方式更有效，可将三级胆管内结石彻底冲洗干净，排出体外。⑤结合胆道镜克服了输尿管镜柔韧度欠佳的局限，并对胆道系统疾病的诊断作了较好的补充，对处理胆总管下段结石嵌顿或狭窄提供了更大的安全性，因为输尿管镜是硬管镜，探查胆总管下段常有穿孔的潜在风险。⑥对于肝门部或二级胆管轻、中度的狭窄输尿管镜有直视下扩张胆管的效果，规避了常规方法扩张胆管扩所致胆管损伤的风险。⑦对于肝内胆管结石分布广泛的病例予胆道镜网篮取石很是繁琐，胆道刮匙取石又带有一定的盲目性。而经胆道输尿管镜弹道碎石较好地克服了上述缺点。

对于需急诊处理的复杂肝内胆管结合并急性化农性胆管炎的患者，笔者认为不主张采用上述手术方法，由于手术的时间长及胆道冲洗均有感染扩散或胆道出血的风险。笔者的体会是先经保守治疗，多数患者高热、黄疸、腹痛等症状可缓解，争取病情得到控制后完善B超、CT、MPCP等各项检查，术前了解结石分布及是否合并胆管狭窄，然后确定治疗方案。对于上述治疗无效的患者，笔者认为应力求简单快速的手术方式，打开胆总管，放置T管充分减压引流，然后再次择期采用上述方法治疗。

对于弥漫型结石，病人采用传统手方式因结石多，病变重，术后残石率高，疗效差，复发率高，文献上主张采用全肝移植是较为良好的解决方法，但目前肝源紧展，显然难以推管。笔者采用上述方法处理3例弥漫型结石患者，体压弹道碎石显示了其它方法无法比拟的优势，结石取尽度得到极大提高，该3例患者术后T管造影均提高胆总管下段有泥沙样残石，结合胆道镜经T管将奥狄氏括约肌扩开后冲洗胆道，结石排入十二指肠。

术后综合治疗应予充分重视，因为复杂肝内胆管结石患者病程长，肝功能受损严重，故围手期的处理相当重要。应注意护肝，加强营养支持治疗，维持水电解质平衡。另T管放置时间长，且术中广泛胆道冲洗易导致感染扩散，故术后应选用胆汁浓度高，抗菌谱广的抗生素，并以联合用药为原则，同时适当延长抗生素使用时间。

关于T管的处理，笔者认为复杂肝内肝管结石病人应充分估计术后结石残留的可能，故均需常规放置20号以上T管以利术后结合胆道镜处理残余结石，另上述治疗方法术后T管早期均有泥沙样结石引出，故术后早期还应坚持胆道冲洗，并适当延长拔管时间。

复杂肝内胆管结石患者是，肝胆外科较为棘手的疾病，目前各种治疗方案疗效尚不满意，笔者认为特别是广大基层医院由于切肝技术的局限，上述方法不失为一种基层医院易于掌握和推广的良好方法。参考文献

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作者单位：423000郴州市第三人民医院