基于网格信息化管理平台的社区慢病防治实践

基于网格信息化管理平台的社区慢病防治实践

张筱岚

张筱岚（安徽省合肥市骆岗街道社区卫生服务中心230001）

【摘要】目的浅谈网格信息化管理平台的社区慢病防治实践。方法采取政府主导、网格化、信息化为特色的新型管理模式，进行社区居民慢性病管理工作。结果社区慢性病管理更加规范化，构建了和谐的医患关系。结论通过科学的管理机制和社区卫生服务，开展社区慢性病管理工作，成效显著。

【关键词】慢性病网格信息化社区卫生服务

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0133-02

BasedonmeshinformationmanagementplatformofchronicdiseasepracticalpreventioninDistrict

ZhangXiaolan,

TheCommunityHealthCentreofLuoGanginHeFeicity,AnHui

【Abstract】ObjectiveTointroducethemeshinformationmanagementplatformofchronicdiseasepracticalpreventioninDistrict.MethodWeadoptednewmanagementmodelofgovernmentleading，formattednetworkandinformation，thustomanagecommunityresidentwithchronicdisease，andacquireanobviouseffect.ResultChronicdiseaseofcommunitymanagementmorestandardized,tobuildaharmoniousdoctor-patientrelationship.ConclusionAscientificmanagementmechanismforcommunityhealthserviceistheprerequisitefordevelopingchronicdiseasesmanagementincommunities.

【Keywords】chronicdiseasesformattednetworkcommunityhealthservice

“慢性病”是指心脑血管疾病（冠心病、脑卒中、高血压等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，其病程长、病因复杂、严重损害健康和危害社会等特点[1]。现今人口老龄化使得我国社区慢性病患者的人数逐渐增多，据报道[2]，我国目前约25%的城市居民患有慢性病，就诊患者60%有慢性病，70%死亡人口起因于慢性病，故慢性病已成为威胁公众健康的首要因素[3]。为遏制慢性病对社会群众的危害，笔者所在社区借助社区中心运行的信息系统医疗机构的网络平台，运用新型的网格化管理模式，对社区慢性病实行规范化管理。

1方法和实践

1.1发挥政府主导下的社区卫生服务机构的网格化管理社区卫生服务属公益性质，目前已从医院医疗服务系统中分离并相对独立，我们在合肥市包河区卫生局的领导下，对社区卫生服务机构、人员直接进行扁平化管理，服务资源进行重新规划布局，设立3个社区卫生服务中心站和3个全科医生工作室。由区财政出资，按统一的标准配备设备，力保群众l0min就可以获得的社区卫生服务。同时，为促进社区医务人员进行社区群众慢性病管理工作的积极性，我们采取收支分离，社区卫生服务机构的运行费、人员费由财政支出；而业务收入由社卫中心上缴财政，保证社区卫生工作人员年均收人不低于区属二级医院的平均水平。为提高社区居民参与慢性病管理，我们实行药品集中招标采购、配送和零差率销售，消除医药购销过程中隐患，使社区居民慢性病患者的支出药费下降近30％，居民参加慢性病管理的依从性大为提高。目前，我社区卫生服务站共为1224名高血压患者和199名糖尿病患者建立居民健康档案和长期的跟踪管理。

1.2创建社区慢性病网格化信息管理平台，不断提高服务意识社区医疗服务中心在原先建设的信息系统基础之上，搭建社区慢性病“网格化”管理信息平台，构建人（户）为单位的网格化管理结构，记录社区居民的健康状况和卫生服务状况[4]。我们首先对全区居民进行慢性病普查，摸清全区人口的基本健康状况、血型、既往史、过敏史及慢性病情况，建立健康状况数据库的服务信息平台，对慢性病患者的精细管理。建立健康档案动态管理，采取合约式医疗服务，特殊人员（主要是鳏、寡、孤、独的慢性病患者）特别管理的服务模式（定期上门问询、建卡管理），不断提升社区卫生服务质量。社区责任医生、护士会同社区的网格管理员，运用全科门诊、家庭病床、上门服务等形式，为居民提供全方位的社区卫生服务，满足居民对医疗卫生服务的需求。实行全科医生家庭责任制，每个全科团队负责约800户居民的健康，签订健康管理协议，改变原先“坐门诊”的做法，实行上门主动服务，指导慢性病管理和康复，建立和谐的医患关系。同时，我们和大型综合医院建立双向转诊关系的绿色通路，采取“请进来，送出去”的医护关系；请常见慢性病（高血压、冠心病、糖尿病、慢性肝病等）的专科医生到社区巡诊、带教，参与慢性病管理等；同时，我们强调社区医生、护士的岗前和岗位培训，让他们定期去专科医院或综合性医院学习新知识，提高医疗水平，避免收支两条线管理带来的“大锅饭”现象。建立社区群众满意度测评的考评体系，核发绩效工资，积极调动社区医务人员进行慢性病管理工作的积极性[5]。

1.3建立“全科团队式”服务模式，提供优质服务我们社区卫生服务中心位于合肥市包河区中心区域，共有10个居委会，现有常住居民54494万人。同时，我区还有很多流动人口，从事社区的后勤保障等工作。为实现快捷、有效、继续的慢性病的医疗健康服务，我们实行优化资源，整合配置，在辖区建立全科医疗服务团队，设置健康咨询点，配备医疗救助车、电频车上门服务，并和市120建立绿色通道，实现24h医疗咨询热线、网上在线咨询等。本着以人为本的人性化管理理念，实行全科医疗团队负责人与医疗团员间、医疗团队负责人与社区居民间签定“双向选择”的责任书，落实责任，明确目标，定期实行双向考核，双向选择机制，强化社区医疗服务团队中每个成员“主人翁”意识，优胜劣汰，提高社区卫生服务效率。要求团队成员采取分片管理的方式，定时、定点、定人开展社区慢性病的随访，特殊人群的预防、保健工作，使辖区内群众在社区就能享受到优质高效的预防保健服务。

2结果——社区慢性病网格信息化管理模式初见成效

自我区2005年5月10日慢性病管理模式正式实施以来，实现以政府主导的网格化信息化管理，实现了慢性病管理的规范化和精细化，效果明显。药品的零差率和健康卡的建立大大提高了社区居民参与慢性病管理的依从性，我们社区5种慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病）患者和高危人群均免费建立居民健康卡，居民持健康卡到社区卫生服务机构就诊的比例超过78％。新的考核评价机制提高了社区医务人员开展慢性病管理工作的积极性，随着社区医护准入和培训机制的建立，明显提高了医务人员的工作热情，社区医务人员入户开展慢性病管理随访人次较从前的不足3％提高到了25％以上；社区居民高血压管理覆盖率达到95.6％，血压控制率达到72.6％，基本实现了高血压病的全程管理。社区健康教育在慢性病干预中非常重要，我们在这几年中发放健康宣教资料800余份，开展慢性病的健康宣教10多场次，黑板报、宣传栏15期次，取得社区居民的广泛好评。通过健康教育，社区居民对相关慢性疾病知识的掌握程度有所提高，对高血压、糖尿病的正确诊断标准由教育前的17.2％上升为72.6％；同时，戒烟、低盐饮食深入人心，饮食方式越来越科学，酗酒人数大为减少，越来越多的居民减少了在家里看电视、打游戏、打麻将等活动，他们走出户外，参加体育运动。

3讨论

慢性病是威胁公众健康的首要因素，但只有15％患者是由于生物遗传因素导致，不健康的生活方式是慢性病最大隐患[6]。社区医务工作者常年在基层，比较容易掌握社区居民的第一手健康资料，及时跟踪慢性病患者的治疗情况。运用新型的网格化管理模式，对社区慢性病实行科学规范化管理尤为重要。我们社区医务工作者通过健康教育，积极帮助社区居民建立科学的健康理念，改正生活中的不健康的行为方式，采取有益于身心健康的生活方式，预防和消除慢性病的发生[7]。而且，健康教育作为慢性病的一个很重要的治疗渠道，经济实惠，操作性强[8]。同时，我们充分考虑到社区居民老龄化，很多老人积习难改，我们社区医务工作者联合街委会的网格管理员，深入患者家庭，理解、关心他们，帮助其建立正确的行为方式，做出科学合理的行为规范。

通过开展网格信息化管理后，网格小组医务人员和社区密切双方的关系，医患关系更为和谐，增进了各网格小组医务人员与社区群众的感情，构建了民本卫生、和谐卫生，取得了一些成效。但仍有待进一步深化和改进，我们将继续努力探索，深化改革，社区居民提供更加便捷、优质的卫生服务。

参考文献

[1]蔡产玲.社区慢性病管理的意义与服务模式研究[J].医学信息,2011,24(9):2680-2681.

[2]陈胜利.社区卫生服务机构在慢性病防治工作中作用研究[J].2011,19(3):514-515.

[3]李金亮,吴秀丽,聂鹏,等.社区医师慢性病的培训与教学管理[J].西部医学,2012,24(11):2243-2245.

[4]杨振林.社区健康教育在慢性病干预中的成效观察[J].基层医学论坛,2012,16(29):3925-3926.

[5]赵学军,关金辉.社区慢性病管理的模式与实践[J].社区卫生保健,2009,8(1):37-38.

[6]张晓红,景蕙琳.社区慢性病管理对老年患者的重要性探讨[J].中国实用医药,2012,7(10):268-269.

[7]陆勇,季正明.社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用[J].中国慢性病预防与控制,2004,12(2):73-75.

[8]胡运红,李奎生,谢艳华.健康促进在社区慢性病管理中的应用[J].中国初级卫生保健,2011,25(6):102-103.