浅谈对呼吸困难患者的急诊体会

浅谈对呼吸困难患者的急诊体会

魏凤兰

魏凤兰（武警黑龙江总队医院急诊内科150070）

【中图分类号】R441.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0239-01

【摘要】目的浅谈对呼吸困难患者的急诊体会。方法根据患者的临床表现结合检查结果进行诊断并及时处理病况。结论呼吸困难可见于多种心、肺、胸壁和呼吸肌疾病。在急诊患者中突发呼吸困难多提示呼吸系统疾病如急性肺水肿、肺栓塞、心包积液、气胸、肺炎及气管阻塞等，而多数慢性心力衰竭的患者往往呈数周至数月的慢性进展过程。

【关键词】呼吸困难急诊

呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度(如呼吸快而浅或慢而深)和节律及呼吸深度的改变，及患者用力呼吸，可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸及发绀。

呼吸困难可见于多种心、肺、胸壁和呼吸肌疾病。在急诊患者中突发呼吸困难多提示呼吸系统疾病如急性肺水肿、肺栓塞、心包积液、气胸、肺炎及气管阻塞等，而多数慢性心力衰竭的患者往往呈数周至数月的慢性进展过程。

一、急性肺水肿

急性肺水肿的发病主要与肺毛细血管内血压增高、肺毛细血管通透性增加以及血浆胶体渗透压降低等因素有关。主要临床表现是在致病因子的作用下，患者迅速发生胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀和咳出大量白色或浅红色泡沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。听诊双肺弥漫性大、中、小湿啰音。有时可在床边听到“气管沸腾声”。X线胸片检查发现从双侧肺门阴影向外伸延的蝶形斑影。

急性肺水肿的主要原因是：

1.急性左心(房、室)衰竭如重度二尖瓣狭窄或二尖瓣关闭不全，高血压性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病，梅毒性主动脉瓣关闭不全，风湿性主动脉瓣关闭不全或狭窄，急性心肌梗死，嗜铬细胞瘤、急性肾炎或慢性肾炎所致高血压危象等。

2.肺炎如大叶性肺炎、支气管性肺炎(尤其是流感性肺炎)。

3.刺激性气体吸入中毒刺激性气体吸入中毒可引起急性肺水肿，其中以二氧化硫、三氧化硫、氯及其化合物、溴甲烷、硫酸二甲酯、光气、氮的氧化物、氢氟酸、氨、硫化氢等较常见。轻者引起上呼吸道刺激征；重者可引起喉水肿、肺炎、肺水肿，导致明显的呼吸困难。肺水肿可突然发生，无前驱症状；但也可逐渐出现。诊断主要根据：①刺激陛气体吸入史；②上述的临床表现；③除呼吸道症状外，由于吸入毒物种类的不同，可并发脑、心、肾、肝等器官损害。据此可与其他原因所致的急性肺水肿相区别。

4.中枢神经系统疾病如颅脑外伤、脑炎、脑肿瘤、脑血管意外所致的急性肺水肿。

5.高原性肺水肿国内报告病例大都发生于居留海拔3500～4300米或以上的高原，患者是一向生活于1000米以下的地区，进入高原前未经适应锻炼的人。最短者在进入高原后即发病，最长者可至2年后发病，但大多在进入高原后一个月之内发病。发病大多在冬季，多数与气候突变或大风雪以及体力劳累有关。前驱症状多有头痛、头晕，继而出现气喘、咳嗽、胸痛，咳大量粉红色泡沫样痰，双肺湿啰音，发绀等表现，严重者出现昏迷。此外皮下水肿、结膜充血、咽充血等也常见。发病机制尚未完全明了。有人认为高原地区大气中氧分压降低、寒冷以及高山适应不全症，三者同时存在为主要的因素。

6.其他原因如输血、输液过量过速，过敏性反应，妊娠中毒症，溺水，烧伤，胸腔穿刺放液过速，有机磷农药中毒等情况，均可引起急性肺水肿。

二、肺栓塞、肺梗死

肺栓塞与肺梗死二者有不同的含义。体循环静脉中或右心的栓子，沿血流进入并堵塞肺动脉或其分支，称为肺栓塞。栓塞部分的肺组织，可因缺氧、坏死而形成肺梗死。但肺栓塞并非都引起肺梗死。肺梗死在病理解剖上属于出血性梗死范畴。

通常发生于体循环静脉或右心房血栓形成之后。提示此病诊断的根据是：①体循环内有血栓性静脉炎或静脉血栓形成，或患有持久性心房颤动；②突然发生胸痛、呼吸困难与发绀。严重病例可出现休克。数小时至十数小时后，缺血的肺组织可发生坏死而形成肺梗死。患者有发热、咳嗽、咳出血性痰或咯血，以后转呈暗褐色痰，或有轻度黄痰。病变部位叩诊浊音。在肺梗死后二三天，病变部位可出现胸膜摩擦音与中、小湿啰音，血像中性粒细胞增多。肺梗死多发生于肺中叶或下叶，尤其是右下叶，典型的X线征呈楔状阴影。由于投影角度不同，可呈圆形、卵圆形、不规则形、线状、片状乃至无明显阴影。国外文献报道，诊断为肺梗死的患者，达47%缺乏相应的X线征。因而主张用快速静脉造影术做肺动脉造影检查。另报道有44例肺栓塞患者，其中2/3由于肺动脉高压而呈肺动脉段膨出，如除外其他原因的肺动脉高压症，则有诊断意义。如有肺栓塞前后的X线片相比较，更有助于诊断。近年应用133氙肺扫描诊断肺梗死，阳性率很高。

肺梗死须与急性心肌梗死以及大叶性肺炎相鉴别。急性心肌梗死疼痛多位于心前区，患者有高血压或动脉粥样硬化病史，体温增高较迟于肺梗死，多在第二、三天才出现，如有咯血与肺局部体征，则更不支持急性心肌梗死的诊断。急性肺梗死的典型心电图呈SI-QⅥ图形、STI、Ⅱ降低、TI、Ⅱ直立、STm可升高、TⅢ倒置，与隔面心肌梗死的图形相似。急性肺梗死时电轴右偏，SI相当明显，Ⅱ、Ⅲ导联上常出现肺性P波，且往往有不完全性右束支传导阻滞；如病情好转，心电图改变在较短期间恢复正常，也与急性心肌梗死不同。X线检查发现肺部阴影、肺底浸润或肋膈角模糊阴影，均提示肺梗死。大叶性肺炎先有寒战、高热，其后才发生胸痛、咳铁锈色痰，并可有唇疙疹，与肺梗死不同。文献报道肺梗死、急性心肌梗死与大叶性肺炎三者虽综合临床、X线与心电图检查等材料，仅有20%～25%病例能早期明确诊断。生化检查血清乳酸脱氢酶、血清AST及血清胆红素定量测定，有助于三者的区别。放射性核素肺灌注扫描、螺旋CT、MRI、经食管超声心动图(TEE)与肺动脉造影可以提供影像学证据。

三、心包积液

指心包腔内积聚过多的液体，包括液性、浆液纤维蛋白性、脓性和血性等。病因有感染性和非感染性。主要症状是心前区闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿等以及原发病的症状。严重的心包压塞可出现休克。体征上有心尖搏动明显减弱或消失，心尖搏动不易触到，可出现心包摩擦音，心率较快，心音弱而远，偶可闻心包叩击音。

急性或慢性心包炎(不论何种原因)，当心包内产生大量积液时，可压迫支气管而引起呼吸困难；也可因胸腔积液、肿大的肝脏和大量腹水限制呼吸运动而致呼吸困难。此外，由于心排出量减少，不能满足身体活动的需要，故运动时呼吸困难更为显著。

参考文献

[1]缪礼丽,刘昌起.呼气风速仪测定对心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断[期刊论文]-中国实用内科杂志2000(11).

[2]王兴友,沈毅,查云.气急鉴别指数判别呼吸困难类型的初步研究[期刊论文]-临床肺科杂志2002(01)