糖尿病肾病患者胰岛素的合理选择

糖尿病肾病患者胰岛素的合理选择

丁晓林李作君

丁晓林李作君（万源市中心医院糖尿病专科四川万源636350）

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0195-02

随着人民生活水平的提高，糖尿病已成为我国的常见病、多发病，而糖尿病肾病（DN）使几乎所有口服降糖药的药代学发生变化，促泌剂相关的低血糖、双胍类相关的乳酸酸中毒、噻唑烷二酮类药物相关的水钠潴留和体重增加发生的风险均增加。对于DN患者，一方面口服降糖药物的应用受到一定限制；别外通过胰岛素强化治疗可降低尿中炎症因子的排泄而减少蛋白尿。DN患者早期出现的胰岛素抵抗会使高血糖风险增加，另外，肾脏糖异生受损及胰岛素或其他降糖药清除的延迟导致低血糖发生风险增加。因此，合理选择胰岛素对于有效控制血糖及降低低血糖风险至关重要。

1胰岛素的药代学特点

胰岛素在血中半衰期很短（<5min），胰岛素在肝脏消除60%～80%，10%～20%在肾脏消除，10%～20%在肌肉、脂肪内降解，只有不到1%的胰岛素以原型从尿中排出。研究发现，DN患者肾脏对胰岛素的清除率会降低30%～40%。

2DN胰岛素种类的选择

根据胰岛素作用的时间不同分为以下几类：速效胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）、短效胰岛素、中效胰岛素（NPH）、长效胰岛素、超长胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素）和预混胰岛素。

速效胰岛素类似物赖脯胰岛素（优泌乐）皮下注射后起效时间5～15min,高峰作用1～1.5h,持续2～4h；门冬胰岛素（诺和锐）起效时间10～20min，最大作用时间0.7～1.5h,持续3～3.5h。与常规胰岛素相比，速效胰岛素类似物在在血液中游离胰岛素峰值较人胰岛素高2～3倍，持续作用时间也明显缩短，在减少DN低血糖发生方面独具优势。甘精胰岛素是将A链21位的门冬氨酸换成甘氨酸，并在B链C末端加两分子的精氨酸，使等电点偏向酸性，在生理体液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，缓慢分解吸收，其长效作用是通过皮下缓释技术实现的，而非本身代谢时间长。甘精胰岛素在循环中浓度相对稳定、无明显峰值，可降低低血糖发生率，较中效胰岛素更适合于终未期肾脏病（ESRD）患者。地特胰岛素是在胰岛素B链29位赖氨酸上接一个游离脂肪酸侧链，切去第30位苏氨酸，经修饰后可与血浆白蛋白结合，解离后缓慢释放到靶器官，因而不宜用于肾病综合征患者。对于透析患者，由于透析方案的多样性和影响血糖的因素众多，胰岛素治疗宜采用每日基础-餐时胰岛素治疗方案。预混胰岛素由于个体间吸收变异性很大，对胰岛素代谢可控性小，用于糖尿病（DM）腹透患者效果不佳，不推荐使用。

3胰岛素的用量

DN患者胰岛素的用量可根据CKD分期而定，CKD1～2期患者，应权衡利弊，任何一种口服降糖药此时均可应用；CKD3～5期患者，部分口服药物需慎用或减量使用，应起始胰岛素治疗。肾功能受损伴随胰岛素抵抗的增加和胰岛素清除能力的下降，净效应是胰岛素需要量的减少。不同类型DM患者胰岛素减少量不具有统计学差异，有极少数T2DM患者在合并严重肾功能病变时，胰岛素用量显著减少，甚至停用而血糖不高。美国医师协会建议GFR下降到10～15ml/min,胰岛素用量降低25%，GFR<10ml/min,胰岛素用量需降低50%[1]。

4低血糖的防治

低血糖是胰岛素治疗的常见并发症，DM合并肾脏病变尤其是尿毒症时，患者常有胃肠道症状，食欲差，进食量少；肾脏灭活胰岛素下降，胰岛素半衰期延长；胃植物神经病变，胃排空延缓，食物消化吸收发生改变；肾脏的糖异生和糖原储存减少；可能存在不同程度的脑垂体前叶功能减退，使胰岛素拮抗激素水平降低等[2]。因此，糖尿病合并CKD患者，不论何种类型的胰岛素均应注意调整剂量，否则，很容易发生低血糖。对于终末期DN患者血糖控制是否应该严格尚有争议，原因是该期导致死亡的因素过于复杂。有研究发现，透析患者HbA1c与死亡关系呈U型曲线，将HbA1c在7%～9%死亡风险定为1，HbA1c<7%或HbA1c>8%均导致死亡风险增加。也有建议采用糖化白蛋白作为控制标准，原因是不受透析、血红蛋白或促红素剂量的影响。

胰岛素治疗DN的疗效与患者年龄、病程、肾功能、血压、血脂和治疗方案的选择等因素有关，应重视全面综合治疗。CKD3～5期患者，降糖药物应选用胰岛素治疗，最好采用基础-餐时胰岛素给药方案，餐时胰岛素以速效胰岛素为优，应密切监测血糖，据GFR水平调整剂量，尽量避免低血糖的发生。

参考文献

[1]CharpentierG,RivelineJP,Varroud-VialM.Managementofdrugsaffectingbloodglucoseindiabeticpatientswithrenalfailure[J].DiabetesMetab,2000,26:73-85.

[2]叶山东.糖尿病肾病患者抗糖尿病药物的选择.药品评价(上旬刊),2012,9(28):16-20.