胆总管探查胆管一期缝合术的治疗体会

胆总管探查胆管一期缝合术的治疗体会

罗坤

罗坤（四川安岳县人民医院肝胆外科四川资阳642350）

【摘要】目的探讨胆总管一期缝合的疗效及临床适用人群。方法回顾性分析我院80例胆总管结石患者。40例行一期胆总管缝合术，40例患者行T管引流术。观察术后胆汁漏、胆管狭窄、胆管残余结石等指标。结果胆汁漏及胆总管残余结石二者均无显著性差异（P>0.05）；二组均无胆管狭窄发生；住院时间胆总管一期缝合组较胆总管T管引流组明显缩短；住院费用胆总管一期缝合组较胆总管T管引流组明显减少。结论胆总管直径大于1.8cm者进行胆总管一期缝合的疗效与T管引流术无差异，并可以有效降低住院时间和减少住院费用。

【关键词】胆总管探查胆管一期缝合治疗体会

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0039-02

TheTreatmentExperienceofPrimarySutureafterExploratoryCholedochotomy

【Abstract】Objective:Discussthecurativeeffectofprimarysutureandtheclinicalapplicablepeople.Methods:80patientsofcholedocholithiasiswereanalyzedretrospectively.40patientswereoperatedbyprimarysutureaftercholedochotomy.40patientswereoperatedbyT-tubedrainageforcholedochotomy.Observewhetherpatientshadbileleakage,biliarystricture,retainedcalculusornot.Result:Therateofbileleakageandbiliarystricturewerenosignificantdifference(P>0.05).Therewasnobiliarystrictureintwogroups.Thehospitalstaysandhospitalizationexpensesofprimarysuturegroupweresignificantreduced(P<0.05).Conclusion:ThecurativeeffectofprimarysuturewasnosignificantdifferencecomparedwithT-tubedrainageforcholedochotomywhenthediameterofcommonbileductwasmorethan1.8cm.Thehospitalstaysandhospitalizationexpensesofprimarysuturegroupweresignificantreduced.

【Keywords】ExploratoryCholedochotomyPrimarySuturetheTreatmentExperience

胆总管探查术胆管一期缝合术在全国尚未得到广泛认可。但是随着胆总管T管引流术的诸多缺点及并发症的出现，胆总管一期缝合术已被广泛关注，接受并应用。我们选取我院2008年以来80名胆总管结石患者进行回顾性研究，来探讨胆总管一期缝合的疗效及适应人群。

1﹑资料与方法

1.1一般资料我院2008年以来80例胆总管结石患者进行回顾性研究，80例胆总管结石患者均无肝内胆管结石。其中胆总管探查后T管引流患者40例，胆总管探查术后一期缝合患者40例，均为第一次手术，且两组年龄﹑Child肝功能评分（见表1）﹑两组胆总管直径（腹部彩超）比较均无显著性差异（见表2）。

表1Child肝功能评分标准

表2两组临床资料比较

1.2治疗方法胆总管结石若合并胆囊结石，首先常规切除胆囊（做到胆囊管不留过长）。剪开肝十二指肠韧带，穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，1号丝线缝合胆总管前壁作牵引，在两根牵引线间切开胆总管前壁并延长到2-3cm左右，用取石钳取净胆总管结石，胆总管放置导尿管用温盐水反复冲洗多次，胆总管下端能通过4-9#胆道探子，证实通畅无狭窄，术中经纤维胆道镜仔细检查明确胆道无结石残留后，胆总管前壁开口用4-0微乔（VICRYL1.5mebric/ph.Eur）可吸收缝线全层连续缝合，针距1.5-2.0mm，边距1-1.5mm，提拉缝线张力适中，缝合后在胆总管切口处置一小块干纱布，放置2-3分钟，以确保胆管无胆漏。局部拭干后喷涂医用生物蛋白胶，小网膜孔处常规放置多孔负压引流管接负压球。

1.3观察指标我们选取以下比较有临床意义的指标进行比较：胆汁漏，胆管狭窄，胆管残余结石是衡量胆总管一期缝合术安全有效性的重要指标。其他指标如住院时间及住院费用我们也进行比较。

1.4统计学方法使用SPSS17.0统计学软件对资料进行分析。计量资料以均数±标准差（±S）表示，计量资料组间比较独立样本t检验；计数资料比较用X2检验。检验水准取α=0.05。

2﹑结果

胆总管一期缝合组与胆总管T管引流组比较：胆汁漏二者无显著性差异（X2=0.526,P=0.468）；二组均无胆管狭窄发生；胆总管残余结石二组比较也无显著性差异（X2=0.941,P=0.334）；住院时间胆总管一期缝合组较胆总管T管引流组明显缩短；住院费用胆总管一期缝合组较胆总管T管引流组明显减少。详见表3。

表3安全有效性指标及住院时间、费用比较

3﹑讨论

近年来，外科技术的发展有了质的飞跃。微创、内镜的普及和应用已被广泛接受，为胆总管探查术后胆管一期缝合提供了有利条件，全国的大部分医院都已开展了这种术式。在以前的胆总管探查后一期缝合的患者出现了许多的并发症，如胆总管残余结石，胆汁漏，胆管狭窄等问题。但随着胆道镜的广泛应用，术中绝大部分都可以取尽结石，即使取不尽结石，也可以术中通过胆道镜及时发现，并采取相关措施。目前认为，肝外胆管结石的患者，术中经胆道镜检查无胆道结石残留及下端开口狭窄，完全可以一期缝合胆总管[1]。

那么，胆总管一期缝合的适用人群有哪些呢？根据以上资料，我们分别从术前、术中及术后进行整理。术前评估患者的身体情况应符合：Child分级在A级，排除胆总管下端肿瘤，排除急性梗阻性化脓性胆管炎及胰腺炎，年龄在50岁以下，糖尿病患者血糖控制在9mmol/L以下，胆总管直径大于1.8cm。术中处理：胆总管探查后胆道镜观察胆道是否有残留结石，确认无残留结石后用用4-0微乔（VICRYL1.5mebric/ph.Eur）可吸收缝线全层连续缝合，针距1.5-2.0mm，边距1-1.5mm，提拉缝线张力适中，缝合后在胆总管切口处置一小块干纱布，放置2-3分钟，以确保胆管无胆漏。于网膜孔处放置引流管，术后适当延长拔引流管时间，对于发现胆汁漏及防治胆汁形腹膜炎的发生有着重要作用。术后12小时后取半卧位，有利于胆汁进入十二指肠。术后注意事项：予禁食、补液、抗炎治疗3-5天，可酌情应用少量地塞米松磷酸钠静点5mg，一日一次。密切观察引流管的液体的性质及量，待引流管液体无胆汁且小于10ml时，可以拔管，最好于术后5天以后拔管[2-4]。

我们所做的胆道一期缝合患者只有一例第二天发生了胆汁漏，第四天胆漏消失，原因可能系由于术中胆总管水肿，针距间无胆漏，但术后应用药物后胆总管水肿消退后针距间隙变大，从而胆汁漏。术后半年复查胆总管残余结石一期缝合组只发生3例，应用ERCP网篮取石顺利。

胆总管一期缝合术的适应症目前仍处于探讨时期。但术中在一期缝合与留置T管之间难以抉择时，笔者认为应该选择放置T管，以减少以后的医疗纠纷。笔者认为一期缝合术的主要决定于胆总管的直径及胆道通畅的状况这两个因素。胆总管小于1.8cm不适于做一期缝合，术后有可能发生胆管狭窄。随着胆道镜的广泛普及，相信一期缝合胆总管适应症及手术方式会更加成熟。

参考文献

[1]王维冬，袭长军.胆总管切开探查后一期缝合的探讨[J].中国普通外科杂志,2005,14(8):630-631.

[2]杨振德，周檎，梁廷华等.胆总管探查切口一期缝合49例[J].西部医学,2008,20(3):568-569.

[3]李留峥，罗开元，冉江华.胆总管切开探查一期缝合胆管的临床应用[J].肝胆外科杂志,2005,13(1):39-41.

[4]康玉明，范亚洲，赵国忠.胆总管探查术后一期缝合的临床应用探讨[J].宁夏医学杂志,2008,30(1):59-60.