腰—硬联合麻醉在子宫广泛切除术加盆腔淋巴清扫术的应用

腰—硬联合麻醉在子宫广泛切除术加盆腔淋巴清扫术的应用

杨爱英陈红平彭鹏飞

杨爱英陈红平彭鹏飞（湖南省宁乡县人民医院麻醉科湖南宁乡410600）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0075-02

本文通过研究观察腰—硬联合麻醉（CSEA）对子宫广泛切除术加盆腔淋巴清扫术的麻醉效果及其对循环系统的影响，并与硬膜外麻醉（EA）比较，结合我院的实际情况，为子宫广泛切除术加盆腔淋巴清扫术探索更好的麻醉方法。

1资料与方法

1.1一般资料随机选择ASAI或Ⅱ级妇科恶性肿瘤患者60例，年龄38~56岁，身高148～164cm，体重45～72kg。随机均分成Ⅰ、Ⅱ两组。无心、肺、肝、肾等重要器官的疾病。

1.2麻醉方法术前常规用苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌注，麻醉前开放静脉，输入复方氯化钠。Ⅰ组为EA组，经T11～12（上管）与L2～3（下管）椎间隙硬膜外穿刺，上管向头置管3～4cm，下管向足置管4～5cm，分别注入试验量1.5%利多卡因3ml，观察5～10min无腰麻征象后上管注入1%利多卡因和0.25%丁卡因混合液8～10ml，下管注入1%利多卡因和0.25%丁卡因混合液3～5ml，按手术需要及患者情况每隔50～60min上管追加4～5ml，下管追加2～3ml，术中根据患者牵拉反应的程度辅以不同的麻醉性镇痛药；Ⅱ组为CSEA组，先经T11～12椎间隙（上管）硬膜外穿刺后向头置管3～4cm，再于L2～3或L3～4椎间隙（下管）硬膜外腔穿刺，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用25G腰穿针（BD公司生产）自硬膜外针孔进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后以缓慢的速度（约1ml/5s）注入0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml，然后硬膜外腔向足置管4～5cm，固定好导管，让患者平卧调节麻醉所需的平面（5～10min之内调节），控制阻滞平面在T5～T6以下。麻醉平面不足时上管追加1%利多卡因加0.25%丁卡因混合液。当收缩压低于90mmHg时，予以多巴胺1～2mg静注，一般约1h后上管才追加1%利多卡因加0.25%丁卡因混合液4～6ml，2h后下管才追加1%利多卡因加0.25%丁卡因混合液2～3ml，术中鼻导管吸氧。

1.3观察指标持续观察Bp、HR、SPO2和ECG变化，并记录麻醉前、麻醉后5、10min及进腹探查和牵拉宫颈时的Bp和HR；观察牵拉反应情况，对术中恶心、呕吐、鼓肠等情况进行分级统计（优：无恶心、呕吐、鼓肠等情况，手术野安静；良：有轻度恶心、呕吐或鼓肠，但手术尚能进行；差：有较重的恶心、呕吐或鼓肠，妨碍手术进行）；记录硬膜外腔用药量及麻醉后不良反应。

1.4统计分析所有数据均用SPSS10.0统计软件包进行处理。数据用均数±标准差表示。组间用成组t检验，组内行配对t检验，比率用卡方检验。

2结果

两组患者在年龄、体重、手术时间等方面差异均无统计学意义。术中ECG、SPO2未见异常。Ⅰ组出现的牵拉反应明显高于Ⅱ组，防治牵拉反应效果Ⅱ组优于Ⅰ组。

Ⅰ组进腹探查和牵拉宫颈时HR较术前明显减慢，进腹探查时Ⅰ组较Ⅱ组减慢更明显；两组患者麻醉后SBP、DBP均有所降低，Ⅰ组进腹探查时明显低于术前，Ⅱ组麻醉后五分钟较术前下降更明显，同时低于Ⅰ组，其中7例患者需用多巴胺升压处理。

Ⅰ组硬膜外麻醉使用1%利多卡因和0.25%丁卡因的混合液（32.8±8.6）ml；其中还有2例术中改为气管内插管静脉复合全麻；Ⅱ组中硬膜外麻醉使用1%利多卡因加0.25%丁卡因混合液（18.6±1.62）ml；无一例改麻醉方式的。术后两组均无头痛及其它麻醉并发症。

3讨论

本研究结果提示，Ⅰ组骶神经阻滞不全的发生率高，患者不适感多；而Ⅱ组CSEA的阻滞平面大约在T6～S5之间，术中牵拉时恶心、呕吐反应较轻，说明CSEA骶神经阻滞完善，内脏牵拉反应得到有效减轻。

CSEA应用针内针技术操作简单，易于开展。特别对穿刺困难和再次硬膜外麻醉的患者更有价值。

CSEA正被广泛应用，但应注意在穿刺前扩容（用复方氯化纳500ml），防止腰麻后外周血管扩张导致血压急剧下降，CSEA对循环影响比EA要大，起效较单纯连续硬膜外麻醉快、作用强，本研究Ⅱ组患者血压下降更明显，其中7例患者需用多巴胺升压处理，因此在扩容的同时应准备好多巴胺、间羟胺及其它急救用品。手术开始后根据麻醉平面消退情况从硬膜外导管中追加药物或术后行硬膜外镇痛。但CSEA中要注意硬膜外用药严生的容量效应会升高腰麻阻滞平面，需小剂量试验性给药为宜。

本研究表明CSEA用于子宫广泛切除加盆腔淋巴清扫术具有麻醉效果确切、起效快、肌肉松弛好、阻滞完全、患者舒适度高、术后并发症少等特点。因此，CSEA是目前广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫术首先考虑的麻醉方法，值得我们基层医院进一步推广。

参考文献

[1]万翠红.腰—硬联合麻醉在子宫全切术中的应用.临床麻醉学杂志，2008，24（2）：176-177.

[2]吉林，陈佩军，刘鹏等.腰—硬联合麻醉在阴式子宫切除术中的应用.临床麻醉学杂志，2007，23（8）：689-690.