螺旋CT在肝脏的应用

螺旋CT在肝脏的应用

陈月航接立彬

陈月航接立彬（农垦红兴隆管理局中心医院155811）

【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0211-02

【摘要】长期以来，CT一直为肝脏占位病变的重要诊断手段，在螺旋CT问世前，有关肝脏CT的研究很多，尽管存在某些分歧，但都主张将团注动态增强扫描列为常规，分移动式全肝动态扫描和同层动态扫描两种方式，前者为了检出病灶，后者侧重病灶定性。常规CT由于扫描速度的限制，动态增强不可能在肝脏的动脉期内完成全肝扫描，这对富血供的小病灶的检出非常不利。另外．也不可能使所有扫描层面均落在肝脏强化的峰值期内，这对少血供病灶的检出同样不利。

【关键词】螺旋CT诊断肝脏

2005年至2007年本院经活组织检查或手术证实的常见病及少见病50例，其中肝细胞癌10例，胆管细胞癌5例，转移瘤8例，肝血管瘤8例，局灶性非典型结节增生2例，肝硬化再生结节2例，肝腺瘤3例，炎性假瘤2例，肝脓肿3例，,肝淋巴瘤1例，肝结核2例，肝囊腺癌3例，肝母细胞瘤1例。

(一)检查方法

肝脏CT检查，除平扫外，一般均需做增强扫描，扫描方案需根据临床要求和具体情况而定。对原发性肝细胞癌来说，目前主张做螺旋CT双期增强扫描，而对转移性肝癌病例，多数作者认为门静脉期扫描已能满足要求，但也有主张做双期扫描的，以期发现富血供的肝转移灶。

1)扫描参数

包括层厚和螺距。一般而言，层厚和螺距(pitch)愈小，图像质量和z轴方向的分辨率愈高，但相同时间内包含的扫描范围愈小。对肝脏而言，常规取8cm层厚，l～1.5螺距，连续扫描20—24s，多数患者能在一次屏息时完成。为提高图像分辨率及小病灶的检出率，对较小病灶可采用5mm层厚，1.5～2.0螺距进行扫描，在同样的时间内能完成全肝扫描，这就是层厚优先的原则。扫描结束后，可采用任意小间隔进行图像重建，如层厚8mm，重建间隔可为8cm或2～6mm之间，一般取层厚的50％为宜，即8mm层厚，4mm间隔重建。更小的层厚、间隔重建并不能进一步提高图像质量和小病灶的检出率。

2)造影剂的注射方式

包括造影剂的总量、注射速率等。以往常规CT动态增强为取得较好的增强效果，造影剂的注射量达150ml左右(国外)，螺旋CT扫描剂量可适当减少，80～120ml即能满足要求(按1.5ml／kg体重计算)；以往单相或双相注射为长期争论的问题，目前均采用单相注射。有关注射速率问题，经临床试验认为3～4ml／。较为适宜，<2ml／s增强效果下降，4ml／s以上与3—4ml／s的增强效果无明显差异。

3)扫描延迟时间

即扫描时间窗问题为肝脏螺旋CT扫描之关键。经作者研究并结合文献报道，肝动冰期扫描之延迟时间(即从注射造影剂起到开始扫描的时间)为15～20s，门静脉期的延迟时间为60～70s。

(二)临床应用

1)肝细胞癌的双期螺旋CT表现

大部分肝细胞癌血供丰富，仅少数为少血供病灶。在动脉期CT图像上，多血供的肝细胞癌病灶呈显著强化表现，而该期肝实质尚未强化或仅轻度强化，病灶与肝实质之间的对比十分显著，即使很小的结节灶也容易发现。小的病灶一般强化较均匀，少数不均匀，而大的病灶强化往往不均匀，以周围强化为主，病灶中心因坏死、出血、脂肪变等而无强化。作者组150个小肝细胞癌病灶(≤3cm)，动脉期明显强化的病灶128个，占85．33％，螺旋CT动脉期扫描可以充分显示之，而以往动态CT扫描仅37％的病灶见到显著强化表现。在强化的128个病灶中，均匀强化者103个，仅25个强化不均匀，手术和病理发现有不同程度的坏死或脂肪变性。需要说明的是，动脉期病灶强化不明显的病例在肝动脉造影中可表现为富血供肿瘤，这说明病灶的血供以及动脉期峰值的出现时间有个体差异，螺旋CT扫描仅反映一瞬间肿瘤强化情况，此时此刻也许肿瘤未强化，若采用同层动态扫描则易准确地反映肿瘤的血供情况。同一病灶造成两种检查方法血供表现不一的另一重要原因为技术因素，如注射造影剂的总量不足，或注射速率小，即使富血供的肿瘤CT早期强化可以不明显。

2)血管瘤和其他局灶性病灶在螺旋CT双期扫描中的表现

肝血管瘤为肝脏最常见的良性肿瘤，它的重要性在于和肝脏恶性肿瘤的鉴别。以往常规CT增强检查，如采用合理的检查技术则多数病例可以明确诊断，但≤3cm的小血管瘤或不典型病例其诊断仍有一定的困难。螺旋CT双期或三期扫描，不仅提高了检出率，而且更有利于诊断和鉴别诊断。

①动脉期增强扫描表现较大病灶(>4cm)几乎均呈边缘结节状或片状显著强化，其CT值为接近或等于同期显影的肝内血管密度，然后随时间延迟逐步向病灶中心扩展，最后呈等密度充填，充填时间与病灶大小有一定关系，中心瘢痕区域则始终不能充填。较小的血管瘤特别是直径≤2cm的病灶其强化表现多样化，在动脉期内可呈均匀高密度强化，本组病例统计占30.95％；病灶边缘或中心呈结节状、球状强化，且和血管密度接近，占50％；少数病灶动脉期无强化，呈均匀低密度。

②门静脉期增强扫描表现动脉期为均匀高密度者到门静脉期持续呈高密度，此乃典型表现。若门静脉期成为等密度，延迟期扫描是必要的，该期等密度者支持血管瘤诊断，低密度者应考虑为小型肝细胞癌。动脉期呈球状或点状高密度强化者，门静脉期可能成为均匀高密度或强化范围扩大，这种表现最为典型。动脉期未强化者，若门静脉期出现延迟高密度强化，也符合血管瘤诊断，表明这类血管瘤的流速较慢，血液和造影剂进出较慢。若门静脉期仍然强化不明显，为不典型表现，病理上由于血管纤维化而致造影剂不易进入病灶内，术前诊断极为困难。

归纳起来对小血管瘤诊断，部分病例动脉期扫描已能明确诊断，大部分病例动脉期和门静脉期扫描可确定诊断，小部分病例需做延迟扫描，个别病例即使多期扫描仍然不能作出明确诊断。相对而言，SE序列MRI加动态增强MRI对血管瘤的诊断价值优于螺旋CT双期或三期扫描。

肝脏转移性病灶，大部分转移灶为少血供病灶，仅需做门静脉期扫描，该期呈低密度占位，边缘强化或“牛眼征”等为其特征。螺旋CT动脉造影门静脉期扫描(sCTAP)对小病灶的检出率高于常规CTAP，更高于螺旋CT门静脉期扫描。文献报道及我们工作中的经验表明，部分肝细胞癌转移灶为多血供的，较多见于乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、类癌、黑色素瘤以及神经内分泌肿瘤。近期文献报道也偶见于结肠癌和胃癌。对富血供的肝转移灶，动脉期扫描的价值是不言而喻的。

局灶性结节增生(FNH)和腺瘤，为肝脏非常少见的良性占位性病变，血供非常丰富。FNH动脉期扫描病灶呈高密度强化，除中心瘢痕区无强化外，其强化均匀一致，在门静脉期，病灶仍呈高密度或呈等密度，个别呈略低密度。到延迟期，多呈相对低密度，此时中心瘢痕区域可强化，呈相对高密度。腺瘤更为罕见，主要发生在生育期年轻妇女，与长期口服避孕药有关。其螺旋CT双期或多期增强表现与FNH接近，包膜为其特征表现，另外，核素胶体金扫描，半数以上FNH病例有浓聚表现，对两者的鉴别诊断有一定帮助。

肝脏再生结节，目前多命名为变性结节(dysplasticnodule)，主要接受门静脉血供，其增强类型更接近正常肝脏组织，动脉期强化不明显，若结合MRI表现，可提高鉴别诊断的可靠性。

肝脏炎性假瘤很少见，其术前诊断甚为困难，作者组30例统计结果表明，炎性假瘤有以下特征：动脉期无强化，门静脉期或延迟期扫描显示边缘强化，壁厚薄不一，核心强化和(或)分隔强化也为特征之一。

参考文献

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